內鬼捏造161件理賠詐保近2400萬元 台壽挨罰720萬元

台灣人壽去年爆出理賠人員重大詐保案，金管會今 (20) 日公布裁罰結果，由於公司欠缺內部牽制、未落實執行請款及會計內部控制作業程序、延遲通報經營管理階層主管及重大偶發事件，3 項違規事實明確，情節重大，依據《保險法》合計核處罰鍰 720 萬元，此案也是金管會主委彭金隆去年 520 上任以來的最大宗裁罰案。

保險局副局長蔡火炎指出，該名理賠人員涉及捏造理賠案件 161 件，詐保金額達 2397 萬餘元，犯案時間自 2023 年 5 月起至 2024 年 10 月。台壽有提出民事求償並向檢調告發，因此，刑事、民事案件同步進行當中，後續如何懲處該名理賠人員，也要提報到金管會，以及提出有效改善措施。

蔡火炎說明，台壽臨櫃理賠案件，可由理賠人員自行受理、立案、登打系統及審核，原先立意希望理賠流程更加快速，保障保戶權益，但卻未設計相關控管機制，導致內控設計及執行過程有違牽制原則，明顯失效。

蔡火炎進一步指出，辦理系統建檔的理賠受理人員及理賠覆核人員有相互出借密碼情形，但台壽未設立檢核機制，導致覆核作業形同虛設。

該理賠人員利用匯款銀行僅檢核戶名及帳號，以及系統未檢核所鍵入聯絡地址是否與保戶核心系統留存資料相同，而創立虛假賠案，將理賠款項匯至與保戶同名同姓的高中同學帳號，並於系統註記不發送簡訊通知保戶，及鍵入地址不全之聯絡地址，致未依內規發送受理簡訊 / 結案簡訊通知客戶，以及未將匯款之「給付通知書」郵寄至保戶。

此外，台壽對後掃案件未依據掃描時限規範辦理結案歸檔且無進一步處理機制，雖有依內部規定進行追蹤、催繳，但理賠人員未將已結案件送交權責單位掃描人員，相關主管均未重視並提出有效的控管方式。

外界好奇台壽為何突然內部稽查發現此案？蔡火炎透露，檢調 2024 年查出周氏家族透過頻繁跌倒詐保數千萬元，因此，台壽也著手進行內部查核，確認是否有其他高頻率不實理賠詐欺案件，結果歪打正著，揪出這名隻手遮天的理賠人員，經過全面清查，尚無發現其他詐保情事。

金管會強調，保險業資金多來自於保戶，從事各項業務經營須秉持善良管理人之注意義務為之，且應要求公司各部門人員恪遵公司內部控制制度並落實執行，辦理理賠作業內控流程應依據不同的理賠方式，依內部牽制原則訂定內部控制處理程序，以降低內部舞弊風險，確保內部控制制度之有效性；另辦理費用之請款及會計作業，應落實執行內部規範，以確保公司健全經營。