敲開壽險業的深院宅門 美壽險巨人CEO倒下啟示錄

撰文：詹芳書

2024 年 12 月初，美國聯合健康集團（United Healthcare）執行長布萊恩 ‧ 湯普森（Brian Thompson）在紐約市的一場公開活動中遭槍擊身亡，這一事件震驚了全球商業與醫療保險領域。警方調查顯示，襲擊者留下的彈殼上刻有字樣如「延遲」（Delay）、「拒絕」（Deny）和「罷免」（Depose），明顯針對保險行業的理賠問題，引發對美國商業醫療保險系統的廣泛反思。湯普森遇害，顯示出保險產業中深層的信任危機和民眾情緒的爆發點。美國的醫療保險高度市場化，導致許多保戶面臨高額醫療費用和理賠申請被拒的情況，這種不滿長期積累並在此次極端事件中被引爆。社群媒體上，部分民眾紛紛分享被保險公司拒絕理賠的經歷，甚至對湯普森的死表示冷漠或嘲諷，進一步凸顯了保險產業形象的脆弱性。

事件的發展還牽涉到商業醫療保險的核心運作模式。批評者認為，保險公司以盈利為主要導向，常採用延遲、拒絕賠付或利用排除條款規避責任的策略，造成理賠過程的透明度和公平性不足。此事件不僅影響了聯合健康集團的聲譽，也給全球醫療保險產業敲響警鐘。聯合健康集團的新執行長隨後發表聲明譴責暴力行為，並呼籲產業改善理賠流程、提高透明度，以重建公眾信任。此事件也促使各界重新審視商業醫療保險系統在公共健康保障中的角色，尤其是在契約公平與社會責任方面的表現。

對台灣而言，此事件提供了一個重要的教訓，即商業醫療保險在提升醫療保障水準時，需避免因不公平的理賠機制或過於市場化的操作引發公眾的不滿情緒。如何平衡盈利與公益，並確保契約公平，將成為未來商業保險發展的重要課題。台灣以健保制度聞名，其覆蓋面廣，醫療費用低廉。然而，隨著超高齡化和醫療支出的快速成長，健保財務壓力日益嚴峻，許多專家建議引入商業醫療保險作為第二層保障，以分擔高額醫療費用並提高對個別化需求的服務水準。然而，商業醫療保險作為第二層保障面臨諸多挑戰，首先是契約公平的基礎不穩，商業保險的理賠爭議在全球普遍存在，無論是資訊不對稱、繁瑣的理賠流程，還是排除條款的過度設置，這些問題若未妥善解決，可能導致民眾對商業保險的不信任，進而影響其作為第二層健保的推行效果。其次是社會公平性議題，若商業醫療保險成為第二層保障，低收入族群可能無力負擔額外保費，反而拉大醫療資源使用的差距，這與台灣健保「全民共享」的初衷背道而馳。此外，產業風險與系統監管也不可忽視，商業保險公司的盈利導向可能與健保的公益性產生矛盾，若缺乏有效監管配套，保險公司可能通過複雜條款和「選擇性承保」來降低賠付風險，排擠高風險族群，進一步削弱保障功能。

美國的醫療保險制度以商業保險為主，但其高度市場化的特性導致高額醫療費用和理賠問題層出不窮。從聯合健康執行長槍擊事件中可以看出，當保險公司的商業利益凌駕於保障功能之上，民眾的不滿情緒會被激化，甚至引發極端事件，這對台灣來說是必須避免的情況。台灣可以從美國的經驗中獲得多方面的反思，其中包括透明化理賠機制，商業保險若作為第二層健保，必須制定透明且標準化的理賠流程，並公開營運收益以減少保戶對賠付不公的擔憂。同時，應平衡公益與盈利，政府也必須一併考慮引入公益性保險基金，與商業保險共存，為高風險或低收入族群提供基本保障，避免第二層健保採純商業化導致的不公平現象。此外，契約教育與資訊對稱也十分重要，需提升民眾對保險契約的理解能力，簡化條款設計，並要求商業保險公司提供清晰的產品說明，防止「資訊不對稱」的問題被擴大。

與健保對接 須建構風險共擔機制

以商業保險在台灣作為第二層健保的定位，必須充分向民眾說明其為現行健保制度的補充，而非取代其基礎保障功能。這一角色的成功推行，需要在多個層面上協調並實現有效運作。首先，與健保系統的無縫銜接至關重要。第二層健保應聚焦於補充目前健保在重大疾病、癌症或高額自付項目上的不足，避免與健保形成對立的雙軌制。具體而言，政府可引導商業保險設計針對特定需求的產品，如針對重症治療的附加險或專為特定疾病提供額外保障的商品，逐步滿足多元化醫療需求。其次，建構風險共擔機制是推行第二層健保的基石。透過公私協作模式，設計出能涵蓋多數族群的商業保險產品尤為重要。第三，要有政府補助的「準公益性」保險計畫，來確保低收入或高風險族群也能獲得適當保障，提高社會整體健康保障的完整性與公平性。最後，監管與政策配套是確保商業保險作為第二層健保順利推行的必要條件。特別是在理賠時效、退保條件和定價與調費機制等關鍵環節，確保保險產品的公平性和透明度。

以商業保險作為台灣的第二層健保，需從美國的經驗中汲取深刻教訓，平衡公益與盈利，確保透明的理賠流程和資訊對稱，並建立完善的監管機制，讓民眾對保險制度有信任感。同時，政府應設計具社會公益性的補助計畫，確保低收入與高風險族群不被排擠，達成全民共享的健康保障目標。然而，要真正避免執行長淪為高危險職業，或許更重要的是商業保險領導者需要將「保障人民福祉」放在首位，避免以盈利為導向的過度市場化操作；畢竟，當保險契約中的每個「延遲」和「拒絕」都能被公平的解釋，執行長的辦公室就不需要裝設防彈玻璃。（本文作者為東吳大學財務工程與精算數學系專任教授兼教務長）

來源：《台灣銀行家》181 期
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