邱震海：醫療改革為什么一開始就錯了

提要：都說人民頭上有新的“三座大山”，即住房、醫療、教育，搞得政府疲憊不堪，民眾怨聲載道。經濟學家和其他學者忙於進行各種分析、提出建議，但最終還是未能解決問題。其間到底是什么原因？更多邱震海獨家解讀請閱讀《當務之急》

用最直白的話來說，就是政府角色的嚴重缺位。我在其他多個場合都無數次講過：過去若干年，政府的角色要么是越位，要么是缺位。所謂越位，就是不該做的一直做，高度介入經濟，尤其是介入審批領域，不但導致經濟自由度的萎縮，而且更導致腐敗的盛行；而所謂缺位，就是該做的不做，一些本該由政府提供的社會公共服務產品，政府卻完全推給市場，結果導致過度市場化后的另一種扭曲。

住房、醫療、教育三者的弊端無不來源於此。但改革早年的這些偏差又究竟是如何形成的？讀過我的《訪與思——中國人成熟嗎？》一書的朋友可能都還記得其中的一節：“中國主流經濟學家的盲點在哪里？”我在這里愿再引用里面的一些觀點：

改革開放初期，一批原本學習馬克思主義政治經濟學出身的經濟學者，開始接觸到西方的市場經濟理論，立刻為之所吸引，因而在中國的改革開放進程中，為高層提供了大量的具有強烈市場化傾向的參考意見，以為計劃經濟中的中國只要實施了全面市場化，就能解決一切問題。

雖然我對中國一些主流經濟學家依然懷有敬意，但從他們的身上，我能頗為清晰地感受到這些思維的盲點。時至今日，當世界經濟危機過去后，我還讀到一些主流經濟學家在大批凱恩斯主義，幾乎將凱恩斯主義等同於計劃經濟。豈不知，西方的市場經濟核心也不光是市場化，而是程度不同地帶有政府干預的成分，無論是英國的凱恩斯主義還是德國的社會市場經濟都是如此。

當然，如前所述，凱恩斯主義和社會市場經濟下的政府干預，又完全不同於中國的政府干預角色，前者是成熟市場經濟形態下的政府適度干預，政府不擁有對經濟活動的生死大權，而后者則是一個脫胎於計劃經濟的、正在艱難地向市場經濟過渡的經濟形態，政府角色依然未完全擺脫計劃經濟的思維和色彩。

苛刻地說，對一個具有一定邏輯思考和思維穿透能力的人來說，只要對中國的問題稍加觀察和思考，上面這些基本上都不是問題。問題是，今天中國的絕大多數人，包括層位極高的官員和名聲極大的經濟學家，似乎都沒有完全明白這一切。正因如此，在中國這些年的改革中才會出現許多令人啼笑皆非的現象。

現在讓我們回頭來看醫療改革走過的偏差。

2013年10月25日，浙江溫嶺發生了一起嚴重的醫患糾紛事件，一名患者因為對治療效果不滿意，持刀砍向了醫生，導致一死兩傷。

悲劇發生后，醫生們穿著白大褂，戴著口罩、黑紗，打出黑底白字的橫額“拒絕暴力，保障醫護人員身心安全！”高舉“還我尊嚴”“維護正常醫療秩序”等標語，在醫院內游行，高呼口號。

治病救人的醫生，最後居然成了病人的受害者；需要被治療的病人，居然對為其治病的醫生充滿怨恨和不信任。這種反邏輯、反常識的現象之所以發生、蔓延，原因不在於醫患雙方的任何一方，而在於改革的邏輯出了問題。由於改革早年的邏輯出了問題，所以醫療改革從一開始就走上了一條偏道。

溫嶺悲劇發生幾天后，我在一期節目里作了對醫療改革的評論：

主持人：浙江溫嶺醫患糾紛事件中，33歲的嫌疑人連某某因為對於微創手術的結果不滿而持刀行兇。您怎樣來看這個事件？

邱震海：這個事件當然比較極端。第一，據查這位患者或者說行兇者本身可能有精神病病史，這當然是一個非常極端的問題；第二，關於這位患者或者說這位行兇者之前跟受害醫生之間到底有些什么糾葛，或者是不是由於醫院做了過多診斷和檢查，以致他花了很多錢，所有這些問題的內幕我們不得而知。

但是我想說的是一個大背景，就是醫患關係緊張的問題。坦率來講，這已經不是新聞，而且應該說是過去十多年來存在於中國社會的一個非常嚴重的問題。就在溫嶺事件出來之后不久，廣州有一家醫院也出現了患者持刀捅醫生的事件，也造成了幾個人的傷亡。

從患者的角度說，我花了很多錢，看病越來越難，越來越貴，而且花的多是冤枉錢，由此就懷疑醫務人員。

患者的想法有一定的道理和背景，因為在過去相當長的一段時期，醫院開始市場化之后，確實醫、藥不分，醫生無論出於收回扣還是出於承包收益的動機，都有過一些不合理的行為。從醫生的角度來說，我們也必須承認，也有一些非常有正義感、有職業良心、有道德情操的醫生。

整體來說，既不是患者的問題，也不全是醫生的問題。那么醫患關係緊張的原因到底在哪里？一言以蔽之，那就是改革出了問題，改革出了偏差。我們可以非常簡單地回顧一下，在過去的計劃經濟時代，中國的醫院完全是公立醫院，當時的病人看病基本上不用花錢，基本上是免費醫療，只需花很少一點錢，醫院完全是公家的單位，醫生是國家干部。你虧了，國家來貼；你賺了，國家也要把你的大部分利潤拿上去，醫院完全不是一個企業單位。而在當時的情況下，那種計劃經濟的模式也是無以為繼的，所以從1989年開始，中國的很多醫院就開始市場化，一是允許醫生承包；二是允許有償醫療；三是開始把醫療服務的價格拉開，有低價，也有高價。

只有市場化之路才能解決計劃經濟時代遺留的一些弊端，但是這樣一來就導致很多后來的問題。從20世紀80年代末開始，各行各業都開始經商，醫生也可以有償服務，換句話說，把公共醫療服務作為有償服務進行市場化改革，並且走向另外一個極端。坦率來講，1989年后過了十年，一直到1998年，中國開始慢慢實行醫保，但已經為時過晚了，醫保過程中也出現了很多問題。

在這種情況下，一個基本問題是什么呢？就是醫生跟患者的關係，一個是供給方，一個是需求方，假如我們把它作為一個經濟體，一個是提供醫療服務的，一個是接受醫療服務的，雙方就直接在市場上，在醫院這么一個小范圍的市場上短兵相接，這中間缺了一個很重要的環節，就是國家的位置。

無論是看中國過去這種傳統的、無以為繼的計劃經濟模式，還是看西方的比如我們非常熟悉的歐洲模式，基本上國家都承擔一個所謂購買第三方的角色，或者由國家來購買醫院的服務，或者由一個公立的或私立的醫療保險（放心保）機構來向醫院購買醫療服務。而不是直接由患者來醫院購買醫療服務。如果你作為直接以賺錢為目的的醫生，我作為患者向你購買服務，你當然會不斷把貴的醫療服務賣給我，把不需要的醫療服務向我推介。

而我作為病人一方呢？過去我背后有國家支撐，現在國家退出了，完全市場化了。我背后也沒有醫療保險公司支撐，你向我超額提供的醫療服務，要我作為患者完全承受下來，我當然是不肯了，有時我們從香港地區到內地去看病也能非常明顯地感覺到區別，明明是一個很正常的檢查，弄下來沒有幾千塊錢醫院不會放你出來，非讓你住院做檢查。明顯可以感到這里的許多醫療服務是多余的，所以這里是有問題的。

國家之手到底在哪里？過去計劃經濟時代，國家之手顯然太長了，但是改革的初年，我們完全從一個計劃經濟走向了一個純市場化制度，以致國家完全退出了，這就是我一直說的，今天中國各級政府要么是缺位，要么是越位。

所以，如果說現在政府這只手無法給患者提供支撐，那么正常的醫療保險在哪里？假如沒有第三方來購買服務，直接讓患者跟醫生在醫院這個市場上短兵相接，那么可能引發的事件是無休止的。

對於醫療改革，到西方國家去看過、住過一段時間的人都知道，像德國或者英國完全是政府保險加私人醫院的體制。德國有兩種醫療保險，一個是法定的醫療保險，另一個是私人醫療保險，基本上患者永遠不會直接向醫院購買醫療服務，患者永遠是借助背后的第三方即醫療保險公司——或者是法定國家醫療保險公司，或者是私人醫療保險公司——去跟醫院、跟私人醫生簽約。

所以，假如有這么一個第三方來購買醫療服務，醫療服務的提供者就會受到一個制約，因為醫療保險公司作為第三方是不會那么容易支付的，如果你亂開藥、亂診斷，他是不會付費的。然而今天我們沒有第三方，服務供應者過度地提供醫療消費，由此自然造成患者對醫生、對醫院的極度不信任。

住房同樣也是如此。無論是當時的醫療改革還是住房改革，1998年都是一個分水嶺。中國的改革，無論是教育、醫療還是住房改革，其實是在早年就已經出現了嚴重的偏差，現在我們辛辛苦苦正在做的好多事情其實都是在糾錯，而不是在改革，也不是在發展。