〈理賠有學問〉保險不是有保必賠 必懂保險公司不賠7大重點

保單示意圖。(鉅亨網資料照)
保單示意圖。(鉅亨網資料照)

許多保戶遇上理賠時,才發現不能理賠,進而衍生不少保險糾紛,但是有時不是保險公司刻意刁難,而是保戶在投保前的注意事項沒有仔細看清楚,錠嵂保經表示,有 7 大保險公司常見的拒賠原因,投保人在買保險前一定搞清楚。

1、投保未據實告知

錠嵂保經表示,當保戶在填寫要保書時,是否注意到有一項「身體健康告知欄位」?小心,如果被保人沒有如實告知自身健康狀況、既往病史,根據保險法規定,保險公司因被保人有故意隱匿、遺漏告知等不實說明,足以影響保險公司決定是否承保或提高費率因素,保險公司有權解除保險契約。 即便保單賣出,大多仍會以「帶病投保且未如實告知」理由拒賠。

2、買錯險種

怎麼可能會買錯險種?其實這狀況一點都不誇張,原因在於保戶沒看清楚保單內容就匆忙投保,或是當某些險種要停售時,認為自己不買好像就虧了,並未評估到底適不適合,等到需要理賠時才發現,自己買錯險種。

例如:買了壽險卻想申請住院醫療理賠,這就無法理賠,因為兩種保險根本大不同,錠嵂保經提醒,為了避免這種狀況再次發生,在投保時一定要再三確認自己投保內容,以免傷了身體又沒了荷包。

3、除外責任

錠嵂保經表示,保險公司為了預防有心人士利用保險賺取不當利益,因而產生的不賠範圍稱為「除外責任」,例如:被保人的故意行為、犯罪行為、酒駕... 等都是不理賠的。 

其他除外的項目大多屬於「非必要性醫療行為」也不會理財,除非是「經醫師診斷,為了治病所做的必要性醫療」才會理賠。

錠嵂保經表示,要特別注意的是懷孕、流產、分娩也是在除外條款內,但是如果是因懷孕造成的疾病、或非自願性剖腹產,則會特別列出理賠項目,不過,仍須以各家保險條款內容為主。

4、代簽名

被保人年齡未滿 7 歲規範為「無行為能力者」,可由法定代理人(父母)代簽,且法定代理人也得在指定欄位上簽名,除了未滿 7 歲,無意識、精神錯亂也屬於此範圍。
 
7 歲以上,未滿 20 歲則屬於「限制能力行為者」,不但需要本人親簽,法定代理人也須在指定欄位上簽名。

因此,上述兩種被保人由法定代理人的「代簽名」,仍可獲得理賠。
 
但是,若是超過 20 歲以上,因為屬於認定有行為能力者,此外男性滿 18 歲、女性滿 16 足歲已婚者也認定為有行為者,保單契約全部都需要本人親簽,如果是「代簽名」,就不會理賠。

5、等待期、免責期不理賠

錠嵂保經解釋,「等待期」是指投保後的某個期限內,發生理賠條件,保險公司可不予理賠;主要用意是防範保戶帶病投保,於病症潛伏期發生理賠條件所設置,常見於醫療類的險種。若是意外事故造成的理賠,基本上還是會理賠的。

以醫療險來說,等待期平均是 30 天,以癌症險來說,等待期平均是 90 天,還有些特定的險種等待期超過上述的時間,有些險種則沒有等待期,投保人投保時還是要詳閱保單。

「免責期」則是指保險公司須觀察被保人的狀況,是否真的已達到需要理賠的條件,有免責期的險種大多為長期照顧險。 

免責期內,保戶必須符合理賠狀態,就是長期照顧狀態且未能復原,至免責期滿後(依法規定不得超過 6 個月)才會給付理賠金。 

目前市售保單中,長期照顧險沒有等待期的設定,也就是說,投保後就會立即生效。

6、既往症不賠

「既往症」是指在向保險公司投保前就已經存在的病史,對於保險公司的核保過程會產生影響,影響多寡就必須要看投保時此病症的嚴重程度。

7、自殺免責

被保險人的故意自殺行為,原則上也被列為保險公司得以拒賠的除外責任,目的在防止因圖謀保險給付金而萌生短念,造成難以挽回的悲劇。

同時被保險人故意使保險事故發生,也與保險契約的本質精神不符,所以這部分也會拒賠,否則難保人壽保險制度被不當利用。


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