〈理賠有學問〉保險不是有保必賠 必懂保險公司不賠7大重點

許多保戶遇上理賠時，才發現不能理賠，進而衍生不少保險糾紛，但是有時不是保險公司刻意刁難，而是保戶在投保前的注意事項沒有仔細看清楚，錠嵂保經表示，有 7 大保險公司常見的拒賠原因，投保人在買保險前一定搞清楚。

1、投保未據實告知

錠嵂保經表示，當保戶在填寫要保書時，是否注意到有一項「身體健康告知欄位」？小心，如果被保人沒有如實告知自身健康狀況、既往病史，根據保險法規定，保險公司因被保人有故意隱匿、遺漏告知等不實說明，足以影響保險公司決定是否承保或提高費率因素，保險公司有權解除保險契約。 即便保單賣出，大多仍會以「帶病投保且未如實告知」理由拒賠。

2、買錯險種

怎麼可能會買錯險種？其實這狀況一點都不誇張，原因在於保戶沒看清楚保單內容就匆忙投保，或是當某些險種要停售時，認為自己不買好像就虧了，並未評估到底適不適合，等到需要理賠時才發現，自己買錯險種。

例如：買了壽險卻想申請住院醫療理賠，這就無法理賠，因為兩種保險根本大不同，錠嵂保經提醒，為了避免這種狀況再次發生，在投保時一定要再三確認自己投保內容，以免傷了身體又沒了荷包。

3、除外責任

錠嵂保經表示，保險公司為了預防有心人士利用保險賺取不當利益，因而產生的不賠範圍稱為「除外責任」，例如：被保人的故意行為、犯罪行為、酒駕... 等都是不理賠的。 

其他除外的項目大多屬於「非必要性醫療行為」也不會理財，除非是「經醫師診斷，為了治病所做的必要性醫療」才會理賠。

錠嵂保經表示，要特別注意的是懷孕、流產、分娩也是在除外條款內，但是如果是因懷孕造成的疾病、或非自願性剖腹產，則會特別列出理賠項目，不過，仍須以各家保險條款內容為主。

4、代簽名

被保人年齡未滿 7 歲規範為「無行為能力者」，可由法定代理人（父母）代簽，且法定代理人也得在指定欄位上簽名，除了未滿 7 歲，無意識、精神錯亂也屬於此範圍。
 
7 歲以上，未滿 20 歲則屬於「限制能力行為者」，不但需要本人親簽，法定代理人也須在指定欄位上簽名。

因此，上述兩種被保人由法定代理人的「代簽名」，仍可獲得理賠。
 
但是，若是超過 20 歲以上，因為屬於認定有行為能力者，此外男性滿 18 歲、女性滿 16 足歲已婚者也認定為有行為者，保單契約全部都需要本人親簽，如果是「代簽名」，就不會理賠。

5、等待期、免責期不理賠

錠嵂保經解釋，「等待期」是指投保後的某個期限內，發生理賠條件，保險公司可不予理賠；主要用意是防範保戶帶病投保，於病症潛伏期發生理賠條件所設置，常見於醫療類的險種。若是意外事故造成的理賠，基本上還是會理賠的。

以醫療險來說，等待期平均是 30 天，以癌症險來說，等待期平均是 90 天，還有些特定的險種等待期超過上述的時間，有些險種則沒有等待期，投保人投保時還是要詳閱保單。

「免責期」則是指保險公司須觀察被保人的狀況，是否真的已達到需要理賠的條件，有免責期的險種大多為長期照顧險。 

免責期內，保戶必須符合理賠狀態，就是長期照顧狀態且未能復原，至免責期滿後（依法規定不得超過 6 個月）才會給付理賠金。 

目前市售保單中，長期照顧險沒有等待期的設定，也就是說，投保後就會立即生效。

6、既往症不賠

「既往症」是指在向保險公司投保前就已經存在的病史，對於保險公司的核保過程會產生影響，影響多寡就必須要看投保時此病症的嚴重程度。

7、自殺免責

被保險人的故意自殺行為，原則上也被列為保險公司得以拒賠的除外責任，目的在防止因圖謀保險給付金而萌生短念，造成難以挽回的悲劇。

同時被保險人故意使保險事故發生，也與保險契約的本質精神不符，所以這部分也會拒賠，否則難保人壽保險制度被不當利用。