保險理賠:如何避免醫療保險理賠糾紛?

讀者王女士來信,前段時間住院后,向保險公司申請理賠,最后拿到的理賠金與自己的醫療費用有一定的差額,想請教專家,以后再購買醫療保險時該注意什么?

對此,中國人壽專家解答說,從保險公司的理賠數據中可以看到,醫療保險比較容易出現糾紛,大致情形有以下三種:

一、客戶在保險等待期內發生的保險事故及由此產生的額外費用,不屬于保險責任范圍內的；

二、客戶在購買保險的時候沒有如實告知,隱瞞既往病史；

三、雙方對理賠金額不滿意。

要有效避免醫療險的理賠糾紛,客戶要注意以下幾個問題:

首先,要細讀保險責任條款。購買保險時要清楚險種的責任范圍,因為只有在保險責任范圍內發生保險事故,保險公司才會履行賠付義務。例如,保險公司對住院醫療保險都規定了合同生效日90天或180天的觀察期,保險公司不賠付觀望期內發生的醫療費支出。

其次,在簽訂保險合同時,要如實告知身體健康狀況及以往病史,以便保險公司判斷是否接受承保或是以什么樣的條件承保。若投保人故意隱瞞疾病事實,保險事故發生后,保險公司可以不承擔賠付責任,也不退還保費,最后受損失的是被保險人。需要提醒的是,很多保戶認為自己口頭告知過就可以了,沒有在保單上填寫,結果理賠時被指控“隱瞞”病情,客戶覺得很冤枉。要知道“如實告知”義務是以法律形式固定下來的,任何人都不能豁免投保人不履行該義務。所以投保時一定要在合同上填寫自己的身體狀況,否則保險公司可能以“隱瞞”病情為由拒賠。

第三,要看清免賠條款的內容。住院醫療險有補償型和津貼型兩種。補償性醫療險是根據被保險人的實際支出進行補償,低于實際的花費,每家保險公司都規定了一個免賠額,低于免賠額的,則不能獲得賠償。當你的醫療費超過免賠額后,對醫療費用的賠付也是劃分檔次的。津貼型醫療險的特點根據被保險人的住院天數給付保險金的,與醫療費不相干,理賠時可不需原始發票,不受補償原則限制。