2013十大壽險賠案6：三地合作230萬重疾身故賠付案

和訊保險（和訊放心保）訊息 3月4日，中國保險行業協會在京召開新聞發布會，正式公布2013年度十大保險典型賠案，分別為10件財險典型賠案及10件壽險典型賠案。

在賠案初選階段，共有65家保險機構選送了169起賠案，后經人民日報、經濟日報、和訊網等相關媒體，保險監管部門、中國保險行業協會相關負責人以及首都經濟貿易大學專家學者組成的評選委員會投票，最終選出前述20件典型賠案，基本涵蓋了2013年發生的一些重大自然災害和社會關注的熱點事件，展示了保險行業的責任意識和大局意識，也從多個角度和不同層面，提示全社會提高風險意識和保險意識。

以下為評選出的2013年十大壽險賠案之——三地合作230萬元重疾身故保險賠付案 詳情

一、案情介紹

被保險人鄧某某，女，53歲，於2011年10月1日起連續2年由工作單位花旗軟件技術服務（中國）有限公司為其在中國平安養老保險股份有限公司上海分公司投保員工綜合福利保障計劃，險種包括平安一年期團體定期壽險232.56萬。

鄧某某於2013年6月10日在香港家中因腦溢血昏迷，送至醫院后於6月14日不治身故。2013年10月15日收到理賠材料后，上海平安養老立即核實事故情況，確認疾病身故屬實，於11月4日賠付身故保險金2325600元。

在理賠過程中，業務員接到客戶單位的報案，當即將情況反映平安養老險公司上海分公司理賠部，考慮被保人家住香港，為方便家屬理賠，上海分公司聯系平安養老公司廣東分公司，通過當地理賠服務人員收取申請材料。之后理賠人員、業務員與客戶一直保持著聯系，隨時解決理賠申請過程中遇到的難題。

在準備申請受益人材料的過程中出現了一個問題：

我國保險法規定在沒有指定受益人時，保險金做為遺產分配，受益人應是所有法定繼承人（第一順序：配偶、父母、子女）。而鄧女士丈夫陳先生反饋，根據香港特區《無遺囑者遺產條例》規定，如身故者未有立遺囑，則會按照親屬的先后次序分配遺產，優先次序是配偶與子女。被保人夫妻無子女，陳先生為唯一繼承人，認為受益人資料僅提供他一人即可。

對此，理賠人員耐心解釋，由於承保機構為中國內地公司，保險合同遵照大陸地區法律，不適用香港特區法律。客戶和家屬表示理解，同意按照保險公司合同約定提供材料。由於所有家屬均授權被保人配偶陳先生為唯一申請人，授權書上需要寫明保險理賠金額並公證，而公證處需要根據平安理賠金額收取費用，所以其余家屬需要等平安的理賠批文出具並確認理賠金額后，才能前往公證處公證授權書。陳先生提出能否先行賠付，保險公司認為客戶要求合情合理，欣然同意先理賠，后補齊申請材料。就這樣，在缺乏授權公證書的情況下，事故先行立案，進入理賠環節。

由於鄧女士在投保2年間身體一向健康，而根據材料腦溢血事故發生時為凌晨4點的家中，疾病進展快，整個過程僅5天。為明確事故性質以及排除免責事項，保險公司需前往香港當地醫院核實事故經過及救治過程。考慮理賠時效，上海分公司又聯系深圳機構的調查人員優先查勘。並且事先就向客戶單位及家屬作出調查原因的說明，得到家屬的理解，嚴謹的態度與專業的說明也使客戶單位對保險公司理賠的專業性給予高度認可。

因鄧女士身故保額高達200萬，賠付必須經過養老險總部業審。確認事故屬實當天，上海分公司立即進行上報，24小時內完成審批，順利結案。

從2013年10月15日至11月4日，不過二十天的時間，經過三地理賠人員的不懈努力，高效、嚴謹、規範地完成了理賠一系列環節，將理賠批文送至客戶手中，為因為鄧女士突然身故而情緒悲痛的家屬帶來一絲安慰。

二、涉案險種介紹

員工綜合福利保障計劃，險種包括平安一年期團體定期壽險

三、服務特點

1、團體保單的客戶並不一定都集中在承保地，平安養老險公司客戶中，不少客戶單位是在公司總部所在地區承保而下屬員工分散在全國各地。平安養老險公司在全國有35家二級機構，超70家三級機構，方便各地被保險人就近理賠。

2、身故案件的材料準備環節中，受益人身份資料、與被保險人關係證明、授權書等材料難倒不少客戶，有時會因此認為保險公司故意刁難客戶。平安養老險公司包括客服熱線95511、理賠服務人員、業務員等人員在接到報案后，都會提示客戶需要準備的材料。如有客戶對此產生疑問或情緒，理賠人員會耐心先向其解釋：詳細準確，擁有法律效益的受益人資料、授權書是保險公司保障所有受益人權益的方式。同時，對不影響事故審核的材料，出於對身故被保險人親屬的關懷，在客戶合理要求下，理賠人員也會酌情先行立案理賠，等支付保險金時再補齊受益人相關材料，提升客戶對理賠的良好感受。

3、本案涉及香港與內地法律關於法定受益人的不同規定。盡管通過理賠人員的耐心解釋，理賠順利完成，但是也給理賠人員提出新的要求：隨著業務面擴大，涉外案件越來越多，在這種趨勢下，理賠人員應積極主動思考各地法律法規的衝突對於保險理賠產生的影響，及產生分歧的解決思路，更好地展示保險公司理賠的專業性與規範性。