〈失能保障攻略〉失能險、長照險傻傻分不清楚 理賠條件要注意

失能險、長照險傻傻分不清楚 理賠條件愛注意。(鉅亨網資料照)
失能險、長照險傻傻分不清楚 理賠條件愛注意。(鉅亨網資料照)

從今 (2019) 年下半年起,多家壽險公司開始停售或改版調整失能險商品內容,新聞消息一出,許多民眾擔心萬一以後買不到,或是未來買會變更貴,趕在停售前找保險業務員詢問,反倒引起民眾詢問及搶購風潮。

不過,宏泰人壽多元行銷處副總陳銘正剖析失能險停售的箇中原因表示,「並不意外」,提醒民眾,長照險和失能險不同,主要差別在理賠條件大不同,如果擔心老後子女無暇照顧自己,應該買的是長照險。

說到這波搶購失能險的風潮,陳銘正表示並不意外,他說,台灣的保險業是被輿論營造的市場,從白領菁英到市場主婦,就怕唯我獨漏。許多人未必完全明白失能險的定義和涵蓋範圍,卻已經保了失能險。

學保險的陳銘正直指「長照險和失能險不同」,他表示,台灣現代人多數不指望子女會在久病床前當孝子,就會以為自己已經購買到了老後被照顧的保障。事實上購買保險要慎選適合自己的險種,釐清自己需要的是甚麼,而非一窩蜂跟隨風潮搶購,如果擔心老後子女無暇照顧需要被照顧的自己,應該買的是長照險。失能險理賠的前提必須要是符合保單條款上所條列失能項目才可獲得理賠、長照險為需要被長期看護照顧所設計的商品。

錠嵂保經表示,長期照護險的保障範圍是「當被保人喪失自理生活能力時,長期看護險會定期給付保險金」,提供被保險人看護費用上的補助。有關長照險的理賠認定,就是當被保人「喪失生活自理能力」時,長照險會啟動保險金給付。長照險的「喪失自理生活能力」可分為「行為能力」與「認知能力」,只要符合巴氏量表 6 項中 3 項、記憶力障礙無法分辨其中 2 項,即符合理賠認定。但要注意一點,一旦患者透過長期治療、復健讓身體好轉時,長照險就會停止給付。

錠嵂保經進一步指出,可能有人好奇,那失能險對「喪失生活自理能力」的定義差別在哪,簡單來說,長照險是針對「被保險人的行為能力定義」;失能險是針對「被保險人的器官正常運作的程度定義」,兩者對照後,其實你會發現失能險的理賠認定是比較明確沒有模糊地帶的,因此在實務理賠上爭議較少。

錠嵂保經表示,雖然長照險與失能險都是因應長期照護功能設計,但長照險須每年回醫院鑑定是否符合保險金理賠給付條件,認定範圍較狹隘。失能險只需經醫生認定符合「失能等級表」1-11 級、79 項的資格標準,不須每年重新鑑定,相對理賠認定範圍較寬。 這也是為什麼保險業務員在幫保戶規劃長照商品時,多半會優先選擇失能險的原因。

陳銘正也不諱言,失能險熱銷的原因,其實是因為「好懂、好賣」。但實際上考慮到未老、未死,卻萬一失能需要照料的人,真正應該購買的是長照險而非失能險。

陳銘正說,因為長照險的理賠認定是依據巴氏量表,較為複雜;而失能險的理賠認定僅需依照條款條列的項目等級,易於描述。保險業務員說到巴氏量表認定時,客戶衍生的問題多,來來回回說不清楚,容易讓客戶遲疑不買單,銷量當然也就高不起來。但是失能險依據失能等級,保險業務員幾句話就說明白了,客戶也一聽就懂,在理賠條款上沒有疑義,又比長照險便宜,當然就不囉唆簽了保單。

陳銘正指出,根據統計,這兩年失能險的銷量是長照險的將近十倍之多,形成了好懂、好賣、接受程度高的銷售狀態,「賣的是方便便宜,但賣的並不是初衷。」

陳銘正表示,隨著愈來愈多失能險停售或調整商品內容,未來失能險承保的價格一定會變貴,等待期也會延長,才能避免那些不符保險本意的理賠案件增生。

對於保證給付的失能險陸續停賣或是調整成新產品,陳銘正再次重申定義,「在保險的本意裡,失能輔助保險的目的,是當你發生了失能的狀況,在還生存的時間內,能獲得良好的照顧;但是當你已經往生了,那表示你被照護的需要已經終止了。」後續各家壽險業者調整商品,勢必也將會朝向保險本意做修正,回歸初衷。對於未來的嶄新商品,陳銘正表示樂見其成,他認為此次調整的動作表象看似削減,實質卻不失公平。