醫療險保證續保≠保證費率 金管會：調整依據將更明確 尚無上路時間表

近年實支實付醫療險理賠爭議頻傳，自費醫療支出增加、部分醫師引導病患選擇特定醫療服務，推升壽險公司損失率，未來保費調整依據將更明確了。金管會今 (21) 日表示，昨天剛收到保發中心函報的修正指引，需要時間深入研究，尚無具體上路時間表。官員強調「保證續保≠保證費率」，只能提醒業者調整時要兼顧公平合理性，檢視哪些類別理賠特別多，經保險局審核通過才能調漲。

金管會證實，關於調整保費的啟動要件及幅度等涉及符合精算公平合理調整機制、消費者權益保障及保險業者穩健經營議題的討論，昨 (20) 日下午已收到保發中心研議修正的《一年期以下傷害保險及健康保險商品訂價合理性作業指引》。

保險局官員表示，後續還要深入研究，目前尚無明確的方向，對於外界傳聞最快 8 月底前公布指引，官員強調並非事實、沒有時間表。

符合 2 條件可申請調漲保費 首年最多漲 3 成

根據指引內容，「一年期以下、保證續保的個人健康保險」若同時符合兩大條件，業者即可申請調漲保費，包括保單開賣以來呈現長期虧損、近 3 至 5 年理賠率有明顯惡化趨勢，且實際損失率高於預期並持續惡化。若是僅單一年度虧損、隔年又獲利，則不符合申請資格。

金管會自 2023/12/18 後改為核准制，保費調整幅度及適用範圍須經過保險局審核通過才能適用。根據修正後的指引，首年調幅上限為 30%；後續年度每年最多可再調升 10%，直到收支打平。舉例來說，若業者認為需總計調漲 50%，則必須分年進行，第 1 年漲 3 成，第 2 年漲 1 成，第 3 年再漲 1 成。

指引適用範圍涵蓋現行銷售、已停售及未來新推出的一年期以下保證續保健康險商品，除了廣為人知的實支實付醫療險，也包含住院日額、手術險等。從目前損失率來看，最可能申請調整的仍是實支實付醫療險。

醫療險保費恐將調漲，也引發網上輿論炸鍋，對此，保險局官員強調，保證續保僅代表不得拒絕有繳保費的保戶續保，並非保證費率固定。自 2022 年 3 月起，新銷售商品已要求業者明確告知「保證續保≠保證費率」，並請客戶簽署告知書。

至於 2022 年 3 月以前銷售、未充分告知的舊保單，若調整保費，業者必須在調整前派員或專人電話逐一說明，不能僅以簡訊或掛號信通知，確保資訊到位。依現行規定，保險公司仍須提前 3 個月通知要保人。

若是出現完全無法聯繫上的保戶，須以「個案」處理，過去有壽險公司因銷售時未清楚告知「不保證費率」，進而對客戶提出補償措施。

保費調整依據更明確化 保險局核准才能漲

壽險業者指出，過去保費調整屬個案審查，須逐年檢附損失率送審，程序繁瑣且標準不明，此次指引明確化條件與幅度，讓業者更清楚是否能申請調整。

保險局官員坦言，近年健保、醫療險發生頻率越來越高，在審查調整案時，會請業者提出損率過高的原因，並檢視哪一類的理賠特別多，再進一步檢討當初保單設計沒有考慮到的面向，若是當初銷售醫療險可能有一些不當話術，這部分實難舉證，消費者仍可向評議中心申訴。

不過，此次調整牽涉實支實付醫療險廣大舊保戶，預估超過百萬戶，雖然並不是每一家相關保單費率都會大幅調整，但如何兼顧消費者負擔、業者長期經營與醫療使用習慣，將是一大考驗。