〈實支實付攻略〉理賠可不全然「實報實銷」 三大招教你最佳投保術

很多人買了醫療險，一聽到「實支實付」，就聯想到另一個詞—「實報實銷」，以為付了多少醫療費用就可以請領多少，其實不然，公勝保經康盛事業部經理康秀玲表示，要投保實支實付時要注意三大重點，包括：保費、住院醫療費用總上限、協議比照認定，這將會牽動到理賠問題。

康秀玲表示，其實，每家保險公司的「實支實付」都有分等級，一般用「計畫一」、「計畫二」等等稱之，每個等級都有不同的給付上限，一般包含三大類：1、病房費；2、手術費；3、住院醫療費（俗稱雜費）；這三大類都依投保計畫有其限額，憑醫院收據及購買等級上限來給付。

康秀玲表示，不管在健保實施前，或實施後，實支實付醫療險一直都很受大眾青睞，尤其醫療科技發展飛快，但許多新技術不是尚未納入健保給付中，就是只支付一部份，或者，醫療過程中，健保對「用藥」也是諸多限制。舉例來說，像目前各大醫院力推的「達文西手臂手術」，或是目前癌症治療盛行的標靶藥物，有許多種標靶藥尚未列入健保給付，這些支出由於費用頗高，常常超過實支實付的限額，一張實支實付保單不夠支付，許多消費者因應這樣的趨勢，會購買兩個實支實付險提高保險的額度。

不過現在金管會擬限實支實付醫療險只能買「兩家兩張」，因此康秀玲表示，怎麼挑選實支實付險就很重要了，要投保實支實付時要注意三大重點，包括：保費、住院醫療費用總上限、協議比照認定

康秀玲指出，首先，消費者最在意就是保費的問題，年輕時候看不出保費差異，但是 60 歲之後，各家保費的差異就會很大，所以保費支出就是第一個選擇實支實付險的關鍵。其次，住院醫療費用的總上限也是評估重點，而這跟保費就有絕對關係。

最後一個「協議比照」認定最重要，康秀玲表示，實支實付中有關「手術費」的理賠，保險公司依據健保法二部二章七節的手術項目來認定，約定於保單條款中，以列在「外科手術名稱及費用表」為理賠範圍。不過，由於手術日新月異，有些保險公司的認定較寬鬆，沒列入的仍可「協議比照」，對消費者會比較有利。

所謂「協議比照」認定，康秀玲舉例，如果有個病患進行了健保法二部二章七節的手術項目「體外震波碎石術」手術，但是如果遇到醫生在病歷上寫得很簡單，只寫「碎石術」，只因為與健保法的手術項目寫法不同，一般理賠就不會理賠了，但若是「協議比照」認定，則會給予理賠。

康秀玲進一步指出，目前富邦人壽、全球人壽、元大人壽、中國人壽、台灣人壽等都是用協議比照認定，理賠認定上相對寬鬆。

此外，康秀玲表示，投保第二張實支實付險，還要注意保險公司是否可接受副本收據理賠，目前全球、遠雄、新光、台灣人壽等公司，都接受實支實付「副本」理賠，但國泰和富邦人壽，都只接受正本理賠，因此，辦理理賠時，就務必要記得把正本收據留給只收正本的保險公司。

康秀玲表示，實支實付險可因應多數醫療上的需要，尤其現在醫療費用往往高得嚇人，就算有了健保，還是建議可以投保實支實付險，只是一張嫌保額太少、三張嫌保費太高，兩張剛剛好，依個人經濟狀況增加保單數，更能增加支應的範圍。