新法下重疾險:投保人不告知保險公司也要賠付

2009年10月1日開始，歷經3次審議通過的新版《保險法》正式實施。新法最大的特色就在于在規則完善和制度設計上更加注重對投保人、被保險人和受益人利益的保護，而對保險人和監管機構設立了更多的“緊箍咒”。作為“保險中的保險”——重疾險也隨之變臉，具體的變化體現在哪些方面呢？

投保前先要簽訂投保提示書

根據保監會相關要求，所有壽險公司在2009年10月1日后都必須啟用《人身保險投保提示書》，對投保的注意事項和風險進行明確提示。一方面是盡到告知義務，保護消費者權益，另一方面也是保險公司從保護自身的角度考慮，將此作為憑證，力求避免模糊宣傳產生糾紛所帶來的負面影響。相應地，所有壽險展業人員在銷售規定產品時都需要出示投保提示書，銀行(資訊 論壇 產品)代理銷售網點也需提供投保提示書，否則即為違規行為。投保人在簽署投保單之前要先仔細閱讀這份提示書并親筆簽名。《人身保險(資訊 論壇 產品)投保提示書》主要提示內容為投保風險、猶豫期和投保注意事項，還提醒消費者確認保險機構和銷售人員的合法資格等，當然，投保重大疾病保險也不能例外。

體檢成為投保健康險的必經程序

以前投保健康險中的重疾險時，保險公司對體檢并沒有硬性要求，只是對健康體檢按照一定的比例進行抽檢，對不符合健康體條件的、年齡超過45周歲的投保人進行健康檢查。但《保險法》實施后，由于新法更加側重保護被投保人權益，新法引入不可抗辯規則，保險人賠付比例將會上升，導致保險公司經營成本上升，保險公司將會提高投保重疾險門檻，要求被保險人必須體檢，以防范被保險人道德風險，降低經營成本。

投保人不如實告知兩年后保險公司也要賠償

新法借鑒國際慣例，增設了保險合同“不可抗辯”條款，規定“自合同成立之日起超過2年的，保險人不得解除合同”。即保險合同成立滿2年后，保險公司不得再以該投保人未履行如實告知義務解除合同。也就是說，如果投保人購買重疾險之前，故意隱瞞了自己的某些病情，按原條款，投保人日后出現相關重大疾病，保險公司可以拒賠，但新保險法實施后，如果投保人的這一重大疾病在2年內沒有發作，此后再發作，保險公司必須給予理賠。 此規則對于長期人壽保險合同項下的被保險人利益的保護意義重大，填補了現行保險法的空白，也將給保險公司將帶來成本的增加。

出現了二次賠付、多次理賠、終末期疾病可理賠等多種方式

所謂“二次賠付”，是指被保險人如因意外事故或合同生效之日起90天后，不幸確診初次患合同所列35種重大疾病之一，按保險金額領取首次重大疾病保險金，主合同保額等額減少，保單繼續有效；在首次理賠的重大疾病確診日算起滿365天之后，如果被保險人確診初次患首次重大疾病所屬組別以外其他兩組中的任何一種重大疾病，按保險金額領取第二次重大疾病保險金，保險責任終止。

二次理賠可以彌補傳統重疾險產品“一次患病保障終止”的缺憾。比如信誠人壽推出的附加重疾則主推“二次理賠”概念，為惡性腫瘤提供二次理賠保障，無論是惡性腫瘤初次確診還是第二次病發(包括復發、轉移)，提供每次最高達100%的保額賠付。在舊保險法中，被保險人罹患重疾險，被保險人一次患病得到理賠后，合同即告終止。

再如太平人壽的“福祿雙至”提出了“終末期疾病也可理賠”的概念。“舉個例子，如果客戶在醫院被確診，生存期不超過6個月，現在醫院只能給予一些基本的藥物治療減輕患者的痛苦，就可以獲得相應理賠。”熟悉“福祿雙至”產品的個險銷售人員表示，該條款的設置并不限于重大疾病，如重大車禍造成的疾病也能獲得理賠，實際上擴大了理賠范圍。

重大疾病保險保障范圍擴大

由于新保險法對重疾險高殘的定義等發生變化，高殘將細化為具體的病種加以描述等原因，重疾險的產品保障范圍隨之擴大。 如停售的占全國重疾險市場份額達40％以上的中國人壽的“當家花旦”——“康寧終身”和“康寧定期”兩款重疾險產品，將由升級版的產品替代，其保障范圍有所擴大，如新的“康寧終身”重疾險的保障將由原來的2倍增加到3倍，保障的重疾險范圍由原來的10多種擴展為20多種。

理賠將更加順暢和快捷

從理賠方面，新《保險法》加強并完善了對相對處于弱勢地位的投保人、被保險人利益的有效保護，修改或者細化了保險人的理賠程序或者時限。新《保險法》第二十二條規定：保險人按照合同約定，認為有關的證明和資料不完整的，應“及時一次性”通知投保人、被保險人或者受益人補充提供；第二十三條規定：保險人收到被保險人或者受益人的賠償或給付保險金的請求后，應當及時作出核定，情形復雜的，應當在30日內作出核定，但合同另有約定的除外；對不屬于保險責任的，要求保險人說明拒賠理由等。

重疾險作為附加險投保

據某壽險公司個險部負責人介紹，因為新《保險法》增設了“不可抗辯條款”，即保險合同成立滿2年后，保險公司將不得以投保人在投保時違反如實告知義務如誤告、漏告、隱瞞某些事實為理由，拒絕給付保險金。純重疾險對保險公司來說，風險成倍增加。故此，新推的重疾險多以“主險+附加險”的形式存在。一方面是出于為防范投保人的道德風險和降低經營成本的考慮，同時也是迎合市場需求和投保人利益。如果主險是重疾險，根據保監會的規定是不能參與分紅的，而選擇附加在某主險上的重疾險，如果主險可以進行分紅，投保人就可以在獲得重疾保障的同時獲得收益。此外，在同樣的保障范圍、保障額度下，附加險為重疾險要比主險為重疾險便宜。消費者自主選擇的余地更大。

重疾險費率將微調

由于新推出的重疾險在保障范圍上有所拓展，保險公司的賠付風險增加，同時新保險法中的2年不可抗辯條款、理賠中索賠、訴訟時效的變化等新條款，一定程度上增加了保險公司的運營成本，加大了賠付支出。新《保險法》運行之后，各保險公司的重大疾病賠付率可能會增加幾千萬元，新改版的險種費率可能要做上調。如太平人壽的“福祿雙至”產品，若30歲男性，保額20萬元，采用30年繳方式支付，原產品的價格大約為6060元，而新版的產品價格約為6340元，價格增長的幅度約為4.60%，按照這個價格核算，購買新產品，30年繳費年限，多繳的費用總計大約為8400元，相當于多購買了另5種重大疾病的保障。

觀察期也能獲得賠償

依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附加條件或者附加期限。這意味著，觀察期間發生事故保險公司不能推脫責任。

2008年5月2日，李先生為自己投保了某保險公司的健康險及附加住院費用保險，7月3日，他因腸胃疾病住院治療。病愈出院后，李先生來到保險公司申請理賠。保險公司依據舊《保險法》相關規定表示，因為李先生病發時間在保單生效后90天內的觀察期內，保險公司不予賠付。

但新《保險法》相關條款規定，“依法成立的保險合同，自成立時生效。”而考慮到保費交納與保單正式生效之間需要必要的核保環節，新《保險法》也規定：“投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。”

同時，針對新《保險法》中有關“保險合同成立時間與效力”問題的新規定，中國保險行業協會鼓勵壽險公司引入“臨時合同”這一特殊處理規則。保險公司可以根據實際情況，在投保人支付首期保險費起至同意承保，或發出拒保通知書并退還保險費期間，為消費者提供臨時保障，保護被保險人和受益人的利益。