衛生部:實習醫生書寫病歷須由注冊醫生審閱簽字

衛生部印發《病歷書寫基本規范》，規范規定，實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

衛生部網站2月4日消息，為規范我國醫療機構病歷書寫行為，2002年衛生部曾印發《病歷書寫基本規范（試行）》。結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，衛生部對試行規范進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規范》，基本規范將于2010年3月1日起施行，試行規范同時廢止。

基本規范規定，實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

基本規范要求，病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

基本規范明確，應用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應當按照規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

此外，基本規范還就門（急）診病歷、住院病歷的書寫內容及要求等作了詳細規定。

(王彥彥 編輯)

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