意外險保了不賠？ 釐清事故定義與除外責任　以確保權益

記者顏真真／台北報導

暑期旅遊旺季將至，意外風險發生機率也隨之增加，雖然人人幾乎都有意外險，卻可能出現事故發生後，卻無法所得理賠的情況。第一金人壽總經理林元輝表示，民眾普遍認為「意料之外的事故」所造成的傷亡，就應獲理賠，但事實上意外險的保單條款所定義的「意外事故」指的是「非由疾病引起的外來突發事故」，且保險公司須探究主力近因，即意外事件與死亡的因果關係，才能決定該事故是否符合理賠條件，以日前北捷隨機殺人事件為例，此起事件的被害人如有投保意外險，便符合意外事故理賠定義可獲得理賠。

近年來發生不少民眾飲酒過量後不幸離世之事件為例，事故往往發生的很突然，看似一場意外，不過，由於主力近因常屬於心血管疾病或是相關併發症導致的身故案例，不符合意外險契約條款中對於意外傷害事故的定義，屬於自發性疾病導致身故，因此受益人將無法獲賠意外身故理賠金。

此外，近年熱門的路跑和登山活動中，也有多起意外傷亡事件傳出，但探究其原因，多是因為民眾患有自己未曾察覺的「潛在疾病」，當外在環境過於悶熱、氧氣稀薄、水分缺乏時，便容易引起心臟或血管等自發性疾病的發生，如無法於第一時間獲得醫療救援，便可能喪失生命。

雖然這些案例看似是「外在環境因素」以致於身體不適，但其主力近因還是因為民眾身體的「自發性疾病」所導致，因此以意外險所定義的「非疾病引起的外來突發事故」來看，保險公司是有不理賠意外傷亡保險金的合理依據。

林元輝進一步說明，保險公司為界定意外險的理賠範疇，避免保單理賠風險無限上綱，會明列除外責任的事故項目。來排除保險公司的理賠責任，以第一金人壽平安御守專案為例，當要被保險人的故意行為、被保險人之犯罪行為、酒後駕車、戰亂及武裝變亂和核爆或輻射汙染等事件為意外傷亡事故的導因，保險公司則不負理賠責任。

有不少民眾以為投保意外險後，保險公司有責對被保險人酒後駕車意外身故的案件理賠，林元輝說，為了維護公序良俗立場，意外險的契約均約定「當被保險人飲酒後駕車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準而肇事身故時」保險公司不須付理賠責任，因此建議民眾外出遊玩幾杯黃湯下肚後，還是委由他人開車，避免酒後車禍肇事之情事發生。

有鑑於意外險的理賠範圍較受侷限，林元輝建議，對於尋求周全保障的民眾可考慮投保壽險，由於該險種的理賠條件，並不限於疾病或意外的原因，凡符合身故或全殘的狀態且排除除外責任的情況下，保險公司就會支付理賠金；但假使保戶投保前未誠實告知病史卻因相關病症於兩年內身故，或是投保後兩年內自殺，依據保險法和人壽保險單示範條款，保險公司將不會給付保險金。如果經濟許可，建議還是盡早補足壽險及醫療險等完整的人身保障規劃，使保險發揮風險移轉的實質綜效。