健康管理，“大病保險”商業經營的支點

瑞士再保險壽險健康險部 和少波

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前期，國務院公布了“關於全面實施城鄉居民大病保險的意見”，為“大病保險”商業經營指明了方向。從2012年六部委推動保險公司承辦“大病保險”開始，三年時間已過，保險公司業務經營雖然遇到了問題和困難，但還是取得了不少成績，創立了若干成功的經營模式。此次政府全面推動“大病保險”的商業運作，是對以往商業保險合作經驗的肯定，也是在大力推動醫療保障領域里市場與政府合作模式。我們相信，未來商業保險參與醫療保障體系建設的步伐必然大大加快，專業健康險發展也將不斷提速。

面對“大病保險”的全面推廣，保險公司無疑將會迎來一個規模巨大的醫療險市場，獲取可觀的保費收入。而且，經過政企業務合作不斷的實踐與磨合，保險公司經營中的一些問題也會不斷解決，“大病保險”未來的模式將會逐步穩定。在這樣的市場環境下，筆者認為，保險公司不應僅僅充當社保業務經營的替代者，而應該找準商業機制的支點，發揮專業化的經營優勢，推動健康管理、管理式醫療的創新與應用，最終撬動“大病保險”業務，實現商業經營的價值。

1．健康服務實施

一直以來，健康服務都是健康險業務經營的“重頭戲”，保險公司希望通過實施健康服務，達到維護客戶健康，減少醫療賠付的目的。但是，在實施過程中保險公司總是困難重重，醫療險客戶數量少、服務內容整合差、服務過程干預難，健康管理的效果一直不突出。另一方面，在社保醫療領域，由於受到體制的影響，缺少自身激勵機制，健康服務一直也沒有開展。不過，在保險公司經營“大病保險”的業務過程中，我們看到了健康管理實施的效果。由於參保群眾數量大，業務與診療結合緊，客戶參與的積極度高，健康管理與“大病保險”實現了有機結合。一些保險公司通過搭建健康管理平臺，利用專家隊伍，為參保群眾提供健康講座、電話咨詢、就醫指導、疾病管理等項目，對客戶健康提供健康服務。通過這些服務項目，參保群眾的健康觀念、健康習慣得到改善，更加熟悉就醫的過程，商業保險健康服務的價值凸顯。

2. 醫療機構合作

保險公司一直對“管理式醫療”情有獨鐘，在國外，managed care已經成為醫療保險的必備要素，有效控制了就醫過程中的不合理行為。但在我國，由於保險公司很難建設自身的醫療網絡，診療行為的過程管控往往難以實現。我國醫療資源過於集中，大型醫院壟斷地位明顯，保險公司在醫保合作中一直缺少話語權，導致了“管理式醫療”的推動舉步維艱。可是，在“大病保險”合作模式中，我們看到這種狀況有所改觀，一些保險公司通過社保機構合作，借助其強大的談判力量，比較成功地介入到醫療機構診療過程，通過數據系統對接、派駐醫保專員、建立醫療服務巡查隊伍、協助醫院制定診療意見等，實現了“管理式醫療”對醫療費用、就診行為的精細化管理。另外，在醫院機構選擇方面，保險公司指導就醫群眾優先前往基層醫療機構就醫，降低群眾醫療費用，促進了醫療資源的合理使用，也增加了保險公司在醫保合作中的話語權。這些操作已經顯示了“管理式醫療”的基本內容，對未來醫療保險的發展將會具有里程碑的意義。

3.專業化經營與建設

健康險業務經營，特別是醫療險業務的專業化要求高，在實踐中往往采用專業健康險公司形式。我國專業健康險公司已經有十年發展歷史，健康險專業化的建設也經歷多年時間。健康保險在隊伍建設、業務管理、市場開拓等方面積累了一定的專業經驗，為健康管理的實施打下了基礎。我們看到，在“大病保險”業務合作中，保險公司發揮專業優勢，通過專業化的承保、理賠、運營、服務，為投保群眾帶來的便利，也有效控制了理賠過程的各種風險。而且，保險公司具有全國性分支機構，建立了醫療專家團隊，擁有廣泛的醫療網絡資源，在全國范圍內可以為客戶推薦合適的醫療機構，為疑難病症的百姓就診提供了更好的轉診、綠色頻道的服務。另一方面，通過“大病保險”業務合作，保險公司在專業化建設方面同樣受益匪淺，通過更為寬廣的業務平臺，有了更多的參保客戶，保險公司有更多的機會提升專業化能力。

總之，保險公司參與“大病保險”拓展了醫療險業務，通過創新的健康管理，提高了醫療保險的運作效率，也推動了醫療保障體系的改革與發展。而且，通過參與“大病保險”業務，保險公司真正成為醫療保障體系的一員，參與到我國“醫改”大的環境中。當然，我們知道，中國的“醫改”承擔的內容太多，當前環境下，商業保險很難在“醫改”的大江大河中掀起波浪。但是，我們也看到，在醫保體系商業化的運營大趨勢下，保險公司通過“大病保險”找準了位置、找到了方向。未來，在政府全面推動“大病保險”的背景下，保險公司積極參與，與政府全面深入合作，互相借力合力，在“醫改”大環境下發揮商業機制優勢，將會為醫療保障體系的改革發展貢獻更多力量。

（和少波 瑞士再保險壽險健康險部 僅代表個人觀點）

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