全民醫保漸行漸近 “三位一體”管控風險

全民醫保漸行漸近，中國人保健康探索建立的“三位一體”醫療風險管控機制通過緊密依托政府，加強與醫保部門合作，已初顯成效。

中新社援引金融時報11月18日的報道稱，根據新醫改的時間表，到2011年，基本醫療保障制度將全面覆蓋城鄉居民，有效減輕居民的就醫費用負擔，中國開始真正步入“全民醫保”時代。

隨著“全民醫保”時代的到來，保險意識的全民普及、保險需求的差異性和基本醫療保險的有限性將日漸凸顯，商業健康保險將以其差異化的拾遺補缺作用，成為基本醫療保險不可或缺的重要補充。

理賠發生頻率高、對醫療服務提供方存在較高的依賴性等，這些有別于傳統壽險業務的諸多特性，使得醫療風險被列為健康險業務的“頭號風險”，由此，健康險經營者對投保人診療方案、醫療費用的合理性及合規性要求相對更高。

但源于醫療風險的難以掌控，諸多壽險公司、健康險公司難以擴大健康險業務，對健康險業務的經營者而言，有效規避醫療風險這一“歷史性難題”的一項重要措施，即是掌握并介入醫療服務過程，且自身擁有較高的醫療風險管理技術。

來自國內首家專業健康險公司中國人保旗下中國人保健康的數據顯示，其探索建立的“三位一體”醫療風險管控機制——“病前健康管理、病中診療監控、病后賠付核查”，通過緊密依托政府，加強與醫保部門合作，已經初顯成效。

“我們根據健康險尤其是醫療險的經營規律，改變了以往同業公司難以對診療進行‘事中監控’從而更重視事后賠付核查、易損害客戶利益、發生理賠糾紛的現狀，這更加符合健康險特別是醫療險的風險特征。”

中國人保健康副總裁董清秀稱，“三位一體”平臺的突破之處，是可以更好地通過“全過程診療干預”及其服務，保證客戶的合理利益，最大限度降低不合理醫療費用的發生，進而維護廣大參保人醫療基金使用的公平與公正。具體而言，對診療過程的全程干預，首先是病前針對特定風險細分人群，其次是依托社保平臺進行病中診療監控，最后是強化病后的理賠核查。

病前細分人群

據了解，如今購買健康保險抑或長期壽險的投保人，往往會在承保階段定期收到來自專業健康保險公司的健康常識信息，部分投保人還會收到承保公司有針對性的健康管理方案。

“從參保人不良生活方式的形成，到生病就醫，再到病后理賠，這是一個醫療風險產生、存在、發展的相互關聯的全過程，從病前階段看，我們需要加強對客戶健康狀況的監測、分析和評估，針對不同的風險人群制定個性化的健康改善計劃，提升其健康意識和健康維護水平，降低疾病的發生概率。”董清秀介紹，病前干預，是從源頭上控制疾病發生，減少賠付發生，間接降低了醫療風險。

據介紹，針對普通人群，中國人保健康以健康宣傳教育為主，如通過健康熱線、醫療咨詢、健康講座等方式普及健康保健、疾病預防、診療康復等常識，提高參保客戶的自我管理意識和能力;針對高患病風險或有既往病史的客戶，中國人保健康則建立以健康檔案、慢病管理等服務為主的健康管理方案，同時進行必要干預，督促客戶改變不良的生活習慣，改善健康狀況，延緩疾病發生，降低疾病的復發概率;針對處在治療期或康復期的客戶，中國人保健康則實施個體化的健康管理方案，如定期隨訪、飲食指導、建立病友會等，促進患者康復。據統計，目前通過中國人保健康健康管理服務受益的客戶，累計已超過3500萬人次。

病中合力監控

然而，醫療風險的高發階段，往往集中于病中診療過程，源于不同的市場經營主體，以及醫患之間的特殊關系，診療過程往往難以被全程、有效監控，超額賠付等現象屢屢發生。

“綜合開業以來的健康險經營經驗，我們在病中階段借助政府委托業務的平臺，加強與各地醫保部門的合作，由此強化了對醫療行為的實時監控和干預，有效規范了醫患雙方行為，減少不合理醫療行為的發生。”董清秀稱。

據悉，通過對醫院醫療行為和參保人員(患者)就診行為的監督、干預和引導，中國人保健康的診療監控行為，涉及到醫療機構、患者、保險公司和醫保部門等多方主體。在實施層面上，主要依托醫保部門等政府力量，利用社保補充業務合署辦公的平臺，統籌安排和有效使用人力、技術等資源。

“首先通過有效評價，加強對定點醫療機構的準入管理，以及對醫生的評價管理;其次是引導客戶的就診行為，促進醫療資源的合理利用;最后是監督檢查醫院的醫療行為，主要是通過醫保系統進行網絡的即時監控、醫療巡查，包括走訪醫護人員及參保人員等方式進行干預。”董清秀介紹，針對高發生、高風險疾病，會進行重點的跟蹤分析，部分病種還會施行“限額支付”的管理措施，以控制住主要的風險點。

基于“三位一體”的醫療風險管控平臺，中國人保健康目前社保補充業務的合署辦公平臺正逐步擴大范圍，數據顯示，截至目前，人保健康已累計承辦社保補充等政府委托業務549項，覆蓋全國22個省的81個地市;以“湛江模式”為代表的大多數正在運營的社保補充業務項目，已經通過合署辦公的運行管理平臺，建立起較為完善的“三位一體”醫療風險管控平臺。

病后強化核賠

“到了病后階段，我們將集中把關、全面審核醫療費用支出的合理性，針對異常案件，則實地調查核實，剔除其中可能存在的不合理成分，以控制道德風險和超額賠付行為。”董清秀稱。

據悉，通過對理賠制度、規則、業務流程、理賠人權限與技術管理、業務信息和數據管理、理賠考核體系的專業化管理，中國人保健康近年來的工作重心之一，即是強化病后核查機制，提升不合理醫療行為的管控效果。

“針對社保補充業務，我們依托社保政策及合署辦公的平臺，前置審核管理，稽核醫療機構，核查并扣除不合理的醫療費用，杜絕跑冒滴漏等情況，保證醫保基金的安全有效使用和及時的結算支付。”董清秀稱，通過總公司集中化的理賠作業平臺，全系統推行統一的標準化審核，確保數據和制度規則的一致性，至于各階段發現的涉及道德風險的案件，則及時組織調查核實，形成全面、嚴密的核查機制。

據悉，2010年上半年，中國人保健康通過“三位一體”醫療風險管控平臺，較好控制了醫療風險，短期健康險承保業務在近兩年來實現較好的承保盈利，在開業的第4個年度，即2009年就實現了經營性盈利，提前3年實現“六平七盈”的經營目標，打破專業健康保險公司通常需要8年至10年才能盈利的國際慣例。

“‘三位一體’的全程管理模式，實現了醫療風險管理和健康管理的有機結合，獲得了參保人、政府、醫療機構的認可和配合，達到了保障參保人權益、降低不合理醫療發生的目的，最終實現參保人、醫療機構、政府、專業健康保險公司的多方共贏。”董清秀稱。

(尹薇薇 編輯)

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