首次理賠后 醫療附加險為何遭拒保

雞肋者，食之無味，棄之可惜也！

在市民張先生看來，5年前為妻子買的附加醫療險保單，就像一根“雞肋”，張先生之所以會有這種感覺，是因為今年的一次保險理賠后，他妻子在附加醫療險續保時被拒保了，這樣的結果讓他感到憤怒！

“當初買保險的時候業務員說得天花亂墜，真生病了保險卻不保了，要早知道附加險也會‘變臉’，我根本就不會考慮購買主險。”對張先生的憤怒，保險公司的負責人上周在接受記者采訪時感覺很冤枉：“這款醫療附加險是一年一續保的，我們在保險合同里面寫得很清楚，從來沒有想對客戶隱瞞過，希望客戶理解。”

第一次理賠后

附加險被拒保

2005年9月，市民張先生為妻子在成都某保險公司購買了一份重大疾病保險，分20年繳費，每年繳納保費3000多元，同時還附加了兩個附加醫療險，這兩個險種的保費加起來每年只需要280元，卻涵蓋住院醫療費用報銷和每日住院補貼兩項。張先生告訴記者，當初在買保險的時候，這兩份附加險必須依靠高昂的主險才能購買，“正是綜合考慮了附加險的優惠條件，我才下決心為妻子投保了包括主險在內的共三份保險。這樣一來，小病小災也有了保障。”

今年7月，張太太突發急性胃炎住進了醫院，十多天花費2200多元。很快，保險公司也兌現了近1800元的費用。正當張先生夫婦慶幸自己選對了保險公司的時候，卻被告知，保險公司通過對兩個附加險重新核保，新的一年里將停止為張太太續保醫療附加險。

保險公司的拒保讓張先生感到憤怒：“條款上不是寫著一年內可以不限次數報銷嗎？我們前幾年一次都沒有理賠過，為什么發生一次理賠后就被拒保？”張先生稱，保險代理人告訴他，這是附加險，公司一年審核一次，當投保人身體狀況發生變化的時候，保險公司有權決定是否辦理續保，而所謂“一年內可以無數次報銷”，是保障你已經投保的這一年的。

不得已，張先生與該保險公司的進行了多次協商，對方終于答應續保，但條件是需要增加一項特別約定：“在本保險有效期間內，被保險人因上消化道部位所患疾病及其并發癥導致的醫療費用，本公司不承擔保險責任。”對此，保險公司解釋：附加險一年一簽，對于已知的風險將不予承保。因為商業保險不同于社保，保險公司和消費者是共擔風險的。

“我們感覺有點像‘雞肋’了，當初業務員在推銷保險時，只說條款如何優厚，壓根就沒提每年續簽和核保的事。要早知道附加險也會‘變臉’，我根本就不會考慮購買主險了。” 張先生很納悶，保險本來就是分擔風險的，哪有出過一次險就不能再續保的道理呢？

附加險一年一簽

第二年需重新審核

針對張先生遇到的情況，記者給成都的多家壽險公司發去了采訪問卷，截至上周五，有4家公司對記者的問題給予了回復。

針對張太太的遭遇，其所投保的保險公司核保人員曾女士給出的解釋是：張太太購買的主險為長期險，合同期限為終身，只是所選擇的繳費方式為年繳，而其所購買的附加住院醫療險為短期健康險，合同期限為一年。雖然繳費的形式都是一年一繳，但是合同的履行期限卻大不相同。醫療附加險的保險期間為一年，這類險種需每年審核，保險公司要對被保險人身體健康狀況進行重新評估，風險過大就會拒保。曾女士指出，張太太投保的保險合同里面有條款作了提示，該條款是：“本附加合同的保險期限是一年，續保時本公司有權根據被保險人的情況，決定是否接受續保；若接受續保，本公司有權在續保時調整保險費。”

另一家壽險公司的首席核保師王先生也表示認同，“為什么第二年不保？我認為是合理的，因為附加險的保險期只有一年，第二年續保時，保險公司會根據當年的健康狀況決定是否續保，如果健康狀況不佳，保險公司一般三種處理方式：一、加費；二、有條件承保(即與被保險人簽訂除外責任書)；三、拒保。這個案例后來的處理就是屬于有條件承保。”

什么情況下會拒保？

業內缺乏統一尺度

讓張先生不解的是，“妻子投保5年，前4年沒有一次理賠，難道僅僅因為去年理賠過一次就風險過大了？”那么，保險公司所謂某一客戶“風險過大”的結論是如何得出的呢？

中國人壽保險代理人宋女士告訴記者，是否續保應該是跟理賠次數沒有太大關系的，“我的一個客戶，去年有5次小病理賠，今年也繼續可以投保附加險，我估計保險公司決定的關鍵還是跟客戶患病的嚴重程度或后續影響有關，像一般的感冒發燒應該是不影響續保的。”

多位保險公司核保人員告訴成都商報記者，什么樣的身體狀況可能遭拒保，行業內沒有統一的執行尺度，基本上都是各家公司根據自身情況制訂的，主要依據歷年來醫療費用的平均數和發病的頻率。如在一年的保險期間內出現了多次賠付，或者被保險人患有嚴重疾病短期內不易治愈、慢性復發性疾病如哮喘、結石或同一疾病在一個保單年度內反復發作，那么很有可能被拒保。

為防附加險拒保

請留心續保條件

當人們購買長期人身險時，保險公司會提供各種附加險讓投保人選擇。可由于經營風險較大，保險公司往往把醫療險作為長期壽險的附加險。所以，很多人買保險主要就是沖著醫療附加險去的。采訪中記者了解到，事實上，像張太太這樣不了解附加險特性的客戶不在少數，續保附加險時經常發生糾紛。那么，主險和附加險究竟是何關系？客戶選擇投保附加險時該注意什么呢？

核保師曾女士告訴記者，附加險是相對于主險而言的，顧名思義是指附加在主險合同下的保險合同。它是對主險基本保障功能的一種擴充，通過特約附加條款承保某些風險，使保險保障更加全面。附加險最大的優勢是小錢獲高保障。以公司的某終身男性重大疾病險，30周歲20年繳為例，1萬元的保障每年保費375元；而如果是附加定期重大疾病險，同樣30周歲20年繳，一樣的保障每年保費只要56元。

曾女士告訴記者，出于賠付率的考慮，保險公司多會對附加險的續保設置一定的條件，尤其對已進行過理賠的續保更為嚴格。其實，客戶在投保附加險時，合同中都會有如何續保的條款，而續保又一般分為三種情況：

一是既定費率保證續保。即客戶只要按時繳納保費，保險公司必須無條件地給被保險人續保。不論被保險人新患何種疾病，保險公司都不得對其增加保費，更不能拒保。但這類附加險合同在首次承保時往往有較嚴格的條件限制。

二是保留費率調整權的保證續保。只要客戶愿意續保，保險公司就必須承保，但保險公司保留調整保險費率的權利。客戶若不同意保險公司調整后的費率，可拒絕續保，主險合同只要如期繳費則繼續生效。保險公司一般會隨著被保險人年齡、醫療支出等因素的變化，對保險費率進行調整。

三是不保證續保。即上一個保險期間結束時，如果客戶想繼續投保應重新提出申請，保險公司經過審核決定是否予以繼續承保。大部分醫療附加險，在被保險人身體狀況出現變化或有新情況的條件下，會提出“體檢合格后方可續保”的要求，這是保險公司為降低經營風險所采取的措施。

為此，多位業內人士在此提醒廣大投保人，在投保附加險時，一定先要了解清楚這種附加險是否可以續保，以及續保的條件、時間、保費費率是否會作調整等。保險公司也有責任把這些常見的問題主動、明確地告知投保人，以避免日后發生糾紛。

業內人士建議，希望獲得健康醫療保障的客戶，應留意帶有保證續保條款的附加健康險，或單獨購買健康險主險，就不會發生作為附加險續保時被拒保的情況。

記者上周對成都多家保險公司調查發現，目前成都帶有保證續保條款的附加醫療險產品非常少，且由于風險很大，其承保條件比較嚴格。