醫保改革最后的堡壘:公費醫療并軌

剛剛落幕的江蘇省政協十屆三次會議，醫衛界小組會又把提案的焦點對準了江蘇省公費醫療改革的最后兩大堡壘：省級機關和南京市級機關公費醫療。

“我們聯名寫一個提案！”快人快語的江蘇省屬某三甲醫院女院長稱，醫院也想早日結束面對五種醫保卡（城鎮職工、城鎮居民、省級機關、南京市級機關、新農合）的麻煩。

這個提議的直接背景，就是北京市人保局1月中旬透露，在去年海淀、西城、平谷三個區試點的基礎上，今年年內將把全市18區縣45萬公費醫療涉及者納入職工基本醫療保險制度。

2009年4月出臺的新醫改方案明確，將在3年內基本實現醫保全覆蓋，這意味著所有現存的公費醫療制度最終將全部與城鎮職工醫療保險并軌。目前全國只有北京、廣東、江西等6省市尚未進行公費醫療改革。

作為首都，北京市此次的改革決心，無疑將有極大的示范效應。

不并軌是因為財政的錢不夠？

把現存的公費醫療制度納入城鎮職工醫保的“大盤”，制度設計并不復雜。

人力資源和社會保障部醫療保險司司長姚宏解釋，在基本醫療保險上，機關及事業單位工作人員和老百姓的參保辦法是一樣的。異同之處在于，前者在參加了城鎮職工基本醫療保險以后，還將享有財政出資建立的公務員醫療補助。

已經改革地區的普遍做法，都是“基本醫保+醫療補助”，而這兩塊都需要公共財政的大筆投入，這是改革的難點所在。

根據國發[1998]44號文規定，城鎮職工醫療保險中，財政和個人負擔比例由各地自行確定，一般企業支付社會平均工資總額的6%，個人在2%左右。

目前南京市職工醫保的繳費基數約為1200元，企業支付的比例平均在9%，這在江蘇省已是比較高的水平；而省、市兩級機關及事業單位收入較高，并入醫保后的繳費基數和單位支付的比例肯定會超過南京市的平均水平，這將是公共財政的一筆很大的開支。

醫療補助的標準怎么定更是個棘手的問題。改革的一個原則是確保相關人員的醫療保障水平不降低，記者了解到，中央的有關部門給出了一個參考標準，即機關公務員繳費基數的4%。

“江蘇是發達地區省份，肯定要高于平均水平。”江蘇某省屬事業單位工作人員告訴記者，省級機關的離退休人員多、就醫費用高也是必須考慮的實情。

他透露，江蘇省三年前就曾草擬過一個改革方案，但初步測算需要的錢“海了去”，改革也就擱置下來。

北京市平谷區的試點也表明，改革初期的確需要大筆投入。自去年4月啟動改革以來，平谷全區機關事業單位人員累計繳納醫保基金4950萬元，其中財政支出4050萬元、個人繳費900萬元。

改革后至2009年底的9個月中，平谷醫保基金實際支付3950萬元，其中支付個人賬戶1900萬元，支付醫療費用2050萬元。基金結余1000萬元。與2009年改革前預計的3750萬元(不含醫院負擔)相比，9個月財政多支出300萬元。

“但這300萬解決了財政無底洞的大問題。”平谷區人保局局長劉忠表示，改革前財政對公費醫療的報銷幾乎沒有上限，每年按20%的比例遞增，財政壓力巨大。改革后，醫保與工資掛鉤，報銷總額不再是未知數，財政支出遞增的速度一下降到了6%至7%。

“長痛不如短痛，我們也希望公費醫療早日改革。”南京市醫保結算中心的一位負責人表示，只等江蘇省的醫療補助標準一出臺，南京市將盡快啟動改革。

這么說是因為醫保中心另有一本賬：長期制度外循環的公費醫療很難發揮互助共濟作用，而被納入醫保之后，其較高的籌資水平更有利于醫保基金統籌安排。

區分人群逐步并軌

我國的公費醫療制度是建國以后建立起來的，1952年政務院發布的兩個有關文件，是公費醫療制度最早的政策依據。

運行至今，這一與當時高度集中的計劃經濟相適應的制度弊端日顯。1986年的一項醫療服務調查顯示，公費醫療人員的2周患病率比自費人員高32%，住院率是自費病人的2倍。1995年，衛生部門的分病種出院病人平均住院日和住院醫療費用調查發現，公費（包括勞保）病人的平均住院日比自費病人長36.1%，公費病人的次均住院費用比自費病人高75.7%。

隨著城鎮職工醫療保險制度的建立與完善，公費醫療也在不斷地進行改革，比如推行醫藥費與個人利益掛鉤，個人自付一定比例的費用；建立報銷范圍，限制可報銷的藥品及醫療服務以控制費用增長；在不同范圍內實行定點醫院醫療，并且與醫院建立總量控制合同，醫院在議定的資金內負責單位與職工的醫療保健。

全國首批醫保試點之一的江蘇省鎮江市，在1994年改革啟動之初就順利實現了公費醫療的并軌。1998年，改革擴大到蘇州、無錫、南通等地。目前除了南京市之外，該省12個地級市的公費醫療全部納入醫保，市長書記也不例外。

江蘇省醫保局人士介紹，該省能百分百報銷的那種公費醫療已經不存在了。享有公費醫療的人只能去少數幾家定點醫院就醫，執行的藥品目錄、診療項目與城鎮職工醫保相同；次均費用也有比較苛刻的限制——三級醫院每次最多只能拿50－60元的藥品，二級醫院更縮減到30元左右。至于南京的公費醫療，還要先墊付醫療費，之后憑發票報銷80％－90％。

2009年公布的新醫改方案已明確，我國將在3年內基本實現醫保全覆蓋。這意味著所有現存的仍享受公費醫療政策的人群最終將全部與城鎮職工醫療并軌。

武漢大學社會保障研究中心王保真教授指出，醫保制度全覆蓋要求“人人享有”，意思就是人人“公平享有”，革除以身份區別待遇的制度弊端是必然之舉。

要實現從公費醫療到職工基本醫保的平穩過渡，王保真建議老人老辦法、新人新辦法；新進入公務員隊伍的，特別是新提拔的領導干部，不應再進入原公費醫療制度框架中。

“醫保改革已經進入攻堅階段。”王保真說，既要消除制度上的不公，又要協調好各方利益，以實現制度的平穩過渡與改革的循序漸進。