基本醫療保險政策解讀

一、參保范圍

參保人員為具有本市戶籍的下列人員

(一)、農村居民:指具有本市農村戶籍的全體居民。(二)、城鎮非從業居民:具有本市非農業戶籍的下列人員。在本市所屬各類普通高等院校(全日制學歷教育)、普通中小學校、中等專業學校、技工學校、職業高中、特殊教育學校等全日制學校就讀的非在職學生和幼兒園、托兒所、保育院的兒童,以及其他未成年(含新生嬰兒);(三)、國家和本市規定的其他人員:是指城鎮非從業居民中男不滿60周歲,女不滿50周歲未就業、靈活就業并且尚未參加基本醫療保險的成年居民。

在本市各級各類學校、托幼機構就讀的非本市戶籍全日制在校學生,港、澳、臺和外國籍學生、兒童,以及具有本市藍印戶籍的人員,凡未參加戶籍地城鄉居民醫療保險的,可參照城鎮居民基本醫療保險。

二、城鄉居民基本醫療保險繳費和補助

學生兒童:個人繳費50元,政府補貼50元。成年居民:分三檔繳費,個人自愿選擇。

特殊人員:個人不繳費,政府全額補助。

1、重度殘疾; 2、享受低保待遇; 3、領取特困救助金的困難家庭學生; 4、享受國家助學貸款的大中專院校學生。個人不繳費,政府按照220元繳費檔次給予全額補助的成年居民。

1、享受低保待遇的人員; 2、城鄉特殊困難家庭人員; 3、城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人。 4、享受撫恤補助無工作單位的優撫對象個人不繳費,政府按照560元繳費檔次給予全額補助。 離休干部無固定收入的配偶或遺孀,個人全額負擔繳費。

國家和本市規定的其他人員參加城鄉居民基本醫療保險,可自行選擇繳費檔次,并由個人全額負擔繳費。

三、城鄉居民醫療保險參保方式、申報繳費期及待遇享受期

參保方式

1、以居民家庭為單位參保(非農業戶籍); 2、以所在院校、托幼機構為參保單位(大中專院校按照學制年限); 3、以行政村為參保單位(農業戶籍)。

4、特殊人員

(1)重度殘疾人員由市殘疾人聯合會確認統一參保;(2)特殊困難家庭人員、享受低保待遇、享受撫恤補助無工作單位的優撫對象由市民政部門確認統一參保;(3)離休干部無固定收入的配偶或遺孀由市老干部管理局確認統一參保。

1、以居民家庭為單位參保(非農業戶籍); 2、以所在院校、托幼機構為參保單位(大中專院校按照學制年限); 3、以行政村為參保單位(農業戶籍)。 4、特殊人員 (1)重度殘疾人員由市殘疾人聯合會確認統一參保; (2)特殊困難家庭人員、享受低保待遇、享受撫恤補助無工作單位的優撫對象由市民政部門確認統一參保; (3)離休干部無固定收入的配偶或遺孀有是老干部管理局確認統一參保。

1、成年居民、學生、兒童、托幼機構醫療保險申報繳費期:每年的9月1日至12月31日。 2、 新生兒童隨時參保繳費。

說明:

1、申報繳費期內年齡不滿18周歲、次年年滿18周歲的,按照學生、兒童身份認定; 2、申報繳費期內符合城鎮低收入家庭條件并且年齡不滿60周歲、次年年滿60周歲的,按照城鎮低收入家庭60周歲以上老年人身份認定。

申報繳費期

1、以城鎮居民家庭或行政村為單位參保的學生兒童,待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。2、以各級各類學校、托幼機構為單位參保的學生、兒童,待遇享受期為參保繳費當年9月1日至次年8月31日

待遇享受期

在一個待遇享受期內,新生兒自出生之日起90日內辦理當年參保繳費手續的,按照本年度標準繳費,從出生之日起享受當年基本醫療保險待遇;自出生之日起90日后辦理當年參保繳費手續的,按照本年度標準繳費,從繳費次日起享受當年城鄉居民基本醫療保險待遇。

關于住院起付標準的說明

一級醫院不需交納起付標準的費用,二級醫院起付標準為300元,三級醫院起付標準為500元。一個待遇享受期內相同級別醫院住院治療二次以上的,從第二次住院治療起。不再收取起付標準的費用。在不同級別醫院住院或者轉院的,應當按照較高醫院的起付標準補足差額。

門診特殊病醫療待遇

門診特殊病共12種

1、腎透析治療、腎移植術后抗排異治療; 2、癌癥發療、化療、鎮痛治療; 3、糖尿病; 4、肺心病; 5、紅斑狼瘡; 6、偏癱;7、精神病;8、血友病;9、肝移植術后抗排異治療;10、癲癇;11、再生障礙性貧血;12、慢性血小板減少性紫癜。

其他醫療保險待遇

學生意外傷害附加保險待遇。學生兒童因意外傷害發生的醫療費用,3000以下的由學生意外保險基金予以報銷;3000元以上的部分由城鄉居民基本醫療保險基金按照相關規定報銷

1、意外傷害:學生、兒童發生的3000元以下的醫療費用,報銷比例為80%。 2、意外傷殘:傷殘等級為4級的,補助10000元;傷殘等級為3級的,補助15000元;傷殘等級為2級的,補助20000元;傷殘等級為1級的,補助25000元。3、意外死亡的:因意外導致死亡的,有學生意外險基金一次性補助30000元。

參保學生、兒童發生意外傷害后,所發生的醫療費用由個人墊付,意外傷害診治結束后,可以通過學校或直接向承保商業保險公司申請理賠。

生育報銷待遇。1、條件:符合計劃生育政策參保孕產婦生育子女的。2、項目: 其住院分娩費用。3、標準: 剖宮產報銷800元; 自然分娩報銷600元。同時給予100元標準的生育補助。用于按規定報銷醫療費用后,由基金對個人負擔部分進行抵扣。