投保3000萬男子墜亡 該不該賠引發保險如實告知問責

一男子開車墜入山谷后身亡，此前曾通過網絡和電話集中向十余家保險公司投保

事件回顧：男子墜亡牽出逾3000萬賠付難題 曾向十余家公司投保

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新聞評論：投保3000萬男子身故引發保險如實告知問責

?????????? 　是否應該理賠? ||? “是否已投保”缺失? ||? 如何化解逆選擇風險

新聞反思：距離“資訊共用”有多遠？

金融界網站綜合 賠，還是不賠，這於網銷保險是個問題。

一男子開車墜入山谷后身亡，此前，其曾在6個月內通過網絡和電話向十多家保險公司投保，保險金額合計逾3000萬元。近日的這一“意外”事故發生后，涉及的這十多家險企面臨賠付與否的選擇。

日前，一男子開車墜入山谷后身亡的意外事件，在保險業內“激起千層浪”，緣於該名男士在生前6個月內向十多家保險公司投保，通過電銷或網銷渠道購買含自駕意外險或意外險，投保金額高達近3500萬元。

據知情人士透露，該名男士名為陳某，現年48歲，日常所在地為東莞市東南部某鎮，日前於廣東省內駕車時墜入山谷身故。

據21世紀經濟報導記者11月26日傍晚獲得的最新同業交流數據顯示，陳某生前投保的保險機構最少達16家，其中包括大都會人壽、中意人壽、新華人壽、前海人壽、中國人壽、國華人壽、平安養老、太平人壽、史帶財險（原大眾保險）、合眾人壽、富德生命人壽、華泰財險等產壽險機構在內，目前已統計的總投保保額達到3410萬元。

據數位涉事保險機構相關人士透露，一位被保險人，在相對集中的時間內向多家保險公司投保相似保險責任的險種，且數額如此巨大的案例比較特殊，由於目前距離事件發生時間較短，仍須更多調查，現階段機構暫很難做出理賠或不予賠付的決定。

但上述說法未能得到所有涉事公司及陳某家屬一一確認。

該事件是否存在道德風險、是否涉嫌騙保尚不清楚，需要司法機構的進一步認定，但此案件應該得到監管部門及行業的普遍重視。一壽險公司理賠部門人士如是稱。

而本次事件的后續發展，則被一眾保險業內人士視作日后處理類似事件時候，可用以丈量的標尺。“都在等當地行業協會和監管機構的意見，誰也不敢先跳出來，預計本周內不會有明確的定論。”

理賠時的爭議，亦正是基於這種考慮，一般情況下網銷保險的保額並不會太高。

有統計的涉案保額近3500萬元

根據截至26日傍晚同業交流的不完全統計資訊，本次接受陳某投保的保額較大的前三家公司分別為大都會人壽、中意人壽和新華人壽，其投保險種分別為意外險和定期壽險，保額分別為600萬、550萬（500萬意外險＋50萬定期壽險）和400萬，僅三者合計保額已逾1500萬元。

與此同時，保額達100萬以上的保險機構亦不在少數，除前海人壽的240萬自駕車意外身故保障外，陳某還向平安養老、國華人壽、中國人壽等機構分別投保含意外身故保障、交通意外身故保障的類似產品，保額均為200萬元。

此外，華泰財險、華安財險、中德安聯、富德人壽、平安財險深圳分公司、合眾人壽、泰康人壽、太平人壽等向陳某提供的保額則為50萬至200萬元不等，險種則多為意外險。

據記者獲得的同業交流資料顯示，陳某在6月至9月期間，曾多次反復投保同一保險公司的相同險種。如陳曾於6月期間通過公司官網直銷和外部分銷平臺的方式，分別投保合眾人壽的含自駕車意外保障的交通工具意外傷害保險，又曾於6月和9月兩次通過電銷投保前海人壽的含自駕車意外事故保障的交通意外險。

一位被保險人，集中在一段時間向多家保險公司投保同類型保險的案例比較特別，由於目前距離事件發生時間較短，接受采訪的幾家公司相關人士均表示，仍須進一步調查，暫無法給出理賠或不予賠付的決定。

上海諾亞榮耀保險經紀有限公司相關人士分析稱，正常理賠還是不予理賠，還要看保險公司是否有充足的證據，證明客戶在投保時隱瞞了足以影響核保決定（拒保或加費承保）的關鍵資訊，或者證明客戶是通過偽造保險事故來騙取保險金。保險公司如果不予理賠需要承擔舉證責任，如無法舉證或證據不足夠，應及時賠付。

“現階段對此案件進行定性為時過早。僅憑在多家保險公司投保這一點，最多只能說是存在道德風險的嫌疑。具體還要看客戶投保間隔時間、投保的產品類別、投保金額等多種因素，才能核定其性質。”前述壽險公司理賠部門人士向記者透露。

上述諾亞榮耀經紀人士表示，在壽險公司，核保判斷類似的風險，主要依據通常包括：客戶填寫投保單的主動告知（投保單一般會詢問客戶在同業機構是否已有投保）；當客戶在一家公司投保額度達到一定數額，保險公司會要求客戶提供財務證明材料，以判斷客戶的實際“身價”是否與其投保金額相匹配，是否具備持續繳費的能力等。

“同時，保險公司還會通過生存調查的方式，通過在客戶家中或單位約見被保險人，以進一步了解客戶的投保動機、身體狀況、財務實力等具體資訊。如果一個年收入較低的人士，投保巨額保險，其核保通常是不會被接受的。”該人士續稱。

然而，鑒於目前各家保險公司的系統無法實現“互聯”，因此當客戶采用“拆單”的方式進行投保，且沒有在投保單上予以告知其真實情況時，則很可能“僥幸”獲得承保。

“按道理說，無論是電銷還是網銷，嚴格的核保規則是應當遵循的風險管理紅線。但一定程度上相悖的是，互聯網銷售重視客戶體驗，投保步驟會有所縮減。”一華南地區壽險中層人士透露，“在實際操作中，確實有些機構並未對客戶在同業機構的投保情況予以詳細的詢問。誠然，這些舉措勢必會增加理賠時的爭議，亦正是基於這種考慮，一般情況下網銷保險的保額並不會太高。”

《證券日報》記者采訪得知，一定程度上，這種“同一被保險人集中多險企高額投保”情況的出現是保險公司為自己埋下的風險，因為他們在互聯網平臺上銷售保險時，普遍沒有設置詢問客戶是否已投保其他保險公司產品的環節。而這種“是否已投保”的相關資訊在險企線下傳統渠道被認為是重要的需“告知事項”，被列在保險合同的顯著位置，並足以影響保險公司對是否拒保或者提高保險費率的決定。

“網上賣保險往往不問客戶是否已經投保，這是不是保險公司設下的一個陷阱？保險公司是不是給自己留了后路？”一位從業十多年的營銷員有著自己對這種現象的擔憂，“這又會不會成為客戶的損失？”

接受《證券日報》記者采訪的律師認為，除非公安機關給出這一男子為自殺的結論，且保險公司相應產品有對自殺免責的條款，否則，保險公司依照保險合同必須對客戶進行賠付，即便客戶是故意為之，但此前保險公司畢竟主動放棄了核保、拒保的權利。

某險企創新業務部負責人則稱，保險公司內部乃至同業之間早就討論過網銷防范客戶道德風險反保險欺詐的問題，最終沒有設置“是否已投保”的問題，一是基於提升客戶體驗的考慮，二是因為，流程在詢問之后沒有相應配套支援系統，詢問與否基本沒差。

是否應該理賠

媒體引述幾家公司相關人士的話稱，一位被保險人，集中在一段時間向多家保險公司投保同類型保險的案例比較特別，由於目前距離事件發生時間較短，仍須進一步調查，暫無法給出理賠或不予賠付的決定。

在云南震序律師事務所張宏雷律師看來，保險公司不能因為這位客戶是“多買”而“不多賠”， “多買多賠”是人壽保險的基本原理，理賠應該依據保險條款，既然保險合同已經成立，保險公司就應該理賠。

張宏雷對《證券日報》記者稱，保險公司拒賠要符合法律規定和條款規定。這種情況下，只有保險產品有自殺免責條款，同時公安機關調查之后確定客戶是自殺的，自殺免責條款才能起到作用，保險公司才可以拒賠。“如果公安機關不能證明是自殺，即便有自殺免責條款，保險公司不賠付也是沒有法律依據的。”

他認為，即便這一客戶屬於有道德風險的一類，而道德風險已經在簽訂保單后兌現，保險公司沒有依法或依保險合同行使自己審核的權利、拒保的權利，在保險事故發生之后不能做“有罪推定”。因此，如果證明不了客戶是故意的，或者是在不適用自殺免責條款的話，保險公司應該予以理賠。

而保險公司關心案件真相的原因在於，投保人有“如實告知”義務，一旦能夠證實該客戶故意隱瞞重大事實，保險公司可以解除保險合同，從而不予賠付。

現行《保險法》第十六條規定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，並不退還保險費。

張宏雷認為，此類網銷案例中，保險公司根據《保險法》上述規定行使權利存在一定難度。首先，保險公司要拿出證據，證明客戶沒有如實告知。其次，我國使用的是“詢問告知形式”，客戶告知義務的內容就是在保險公司的詢問范圍，保險公司沒有詢問客戶是否已經投保，客戶不用告知。

“是否已投保”缺失

因此，張宏雷認為，保險公司在互聯網銷售保險時，設置“是否已投保”的詢問有一定作用。一方面，設置了相關詢問之后，保險公司就可以對客戶的道德風險有一定的過濾。另一方面，客戶必須對投保過的保險、投保了多少保險等資訊如實告知保險公司，否則，這就有可能構成他未來獲得賠付的障礙——如果客戶明明買了其他保險公司的保險卻選擇沒有投保過，或者買了5份保險告知買了3份，那么保險公司可以在合同成立的兩年之內依法解除保險合同。

“如果投保了十家保險公司，每一家公司都沒有詢問(客戶已經投保的情況)，我可以說這位客戶是鉆了法律的空子，但是他這種行為發生后形成的保險合同是合法的。”張宏雷對《證券日報》記者稱，普遍沒有設置詢問客戶是否投保的資訊的這一環，是保險公司留給自己的風險。

據記者采訪了解，在傳統的營銷員一對一式的渠道，在簽單過程中，保險公司會在保險合同的顯眼位置設置“告知事項”，其中就包括投保人是否已經投保人身保險合同，如果選擇“是”，保險公司還會進一步詢問包括已經投保的產品、所屬公司、保險金額、投保日期等內容。

某外資壽險公司從業十多年的營銷員稱，在線下的傳統渠道，如果客戶告知已經投保其他公司產品，保險公司會將其作為是否承保的一個參考。“假設一個客戶在一家保險公司投保了保額上百萬元的保險，他還想在另外一家公司投保同樣保額的保單，如果這時候他告知已投保的情況，那么第二家公司絕對會嚴格核保，按照兩倍保額的情況來審核客戶的身體及財務狀況；而他如果沒告知已投保，可能會比較容易獲得第二張保單。”

而對於互聯網保險銷售不向客戶詢問“是否已投保”，保險公司並非沒有意識到風險，但行業普遍沒有采取行動彌補這一“漏洞”。

對於沒有作為的原因，《證券日報》記者從某險企創新業務部負責人得知，保險公司主要有兩方面考慮。一是提升客戶體驗的主動為之；互聯網講究客戶體驗，加太多投保細節和資訊詢問的話，客戶不理解，體驗不好。二是沒有相關配套支援的不得已為之；客戶回答已經投保或沒有投保，對他的投保結果沒有影響，因為流程上沒有設計后續的數據篩選和核實，后臺沒有建立配套的支援系統，設置問題也起不到作用。

此外，記者還聽到一種聲音，即，保險公司沒有采取行動主要原因在於，保險公司確信互聯網保險達到一定客戶基數后，在正常出險、惡意投保等道德風險發生的情況下，業務總體上仍不會虧本，只是說具體到類似的欺詐案例，保險公司是虧本的，所以他們覺得沒有必要過於嚴格地審核網絡投保客戶。

如何化解逆選擇風險

事實上，關於客戶網上多家險企累計投保達到高保額后騙保的案例，國內已經發生過多起，保險公司吃了不少虧，保險公司內部以及同業之間也討論了幾年時間，此類的反保險欺詐成為越來越熱的話題。

業內普遍認為，這種反保險欺詐行動一定不是一家保險公司或者保險中介行業能做到的，需要監管部門領導行業一起行動，建立安全體系。

上述險企創新業務部負責人對《證券日報》記者透露，中國保險行業協會正在牽頭建立保險業資訊共用平臺。目前的一個思路是，要求各家保險公司如實上傳客戶基本投保數據，平臺設計標準查詢介面，對投保的客戶，保險公司通過查詢了解其在同業投保情況。當客戶出現在互聯網上頻繁、大額等異常投保情況時，進行人工核實，必要時引導客戶線下投保，以此規避道德風險。

而早在去年，《證券日報》記者就從某險企電商部高管處得知，在互聯網業務起步階段，客戶逆選擇是他們尤其擔憂的風險，需要保險公司更為關注和花更多力氣解決，保險業要做的是不斷地了解新的詐騙方式，並研究采取應對措施，最基本的，就是不斷地完善網上投保流程的風控體系，包括投保的告知、核保、簽名、支付等各個階段。

距離“資訊共用”有多遠？

一位壽險公司高管對21世紀經濟報導記者直言，現階段各家保險公司的系統無法實現“互聯”，因此當客戶采用“拆單”的方式進行投保，且沒有在投保單上予以告知其真實情況時，則很可能“僥幸”獲得承保。

“過往有重復投保、嫌疑騙保的個案也曾屢屢上演。本次事件之所以在業內激起較大的反響，關鍵在於其巨大的保額。針對這類事件，同業機構實現對投保人資訊的共用，則顯得尤為重要。”前述壽險理賠部門人士稱。

然而，滬上壽險機構高管則認為，目前機構間很難實現資訊共用。“一方面涉及到客戶資訊的隱私保密，另一方面，客戶資源是保險公司的核心資產，資訊共用后如何避免機構間對潛在客戶資源的爭奪，亦是繞不過的難題之一。”

對此，前述壽險理賠部門人士則建言，稱“同業相關機構可以簽訂類似聯盟協議的檔案，限定只能是在投保、理賠方面進行對客戶資訊核實的共用，而絕不能透露給第三方機構，違規者將被逐出聯盟組織。”

建立資訊平臺對保險業長期發展的意義，可謂是“不言而喻”。據了解，地方保險局此前已在牽頭，搭建區域性的保險機構資訊互通平臺。

以北京為例，北京保監局指導行業協會動員全行業力量，先后搭建車險、健康險、意外險三個行業資訊平臺，使得承保、理賠資訊更加透明化。

“既是堵住了虛假承保、理賠的漏洞，減少惡性競爭行為的發生；同時通過平臺對數據的積累，為區域性保險產品的開發和費率厘定提供了數據支撐。”前述壽險高管如是評價。

2014年初，保險行業首家大數據公司——中國保險資訊技術管理有限責任公司（下稱“中保信”）正式成立，注冊資本20億元，由保監會對其實施管理。

中保信總裁吳曉軍曾公開表示，中保信成立的主要目的在於統一建設、運營和管理保險資訊共用平臺，為保險公司之間及保險業和其他行業間的資訊互動提供支援。

“中保信將逐步提供包括數據托管、登記認證、內部結算、反欺詐等衍生功能，這是大勢所趨。隨著類似的保險數據平臺逐步完善，承保機構和投保人之間的因資訊不對稱而引發的虛假承保、理賠事件將得以遏制。”前述華南地區壽險中層人士稱。

而本次事件的后續走向，則被一眾保險業內人士視作日后處理類似事件時候所丈量的標桿。“都在等著當地行業協會和監管機構的意見，誰也不敢先跳出來，但預計這周內不會有明確的定論。”

據數位涉及本次事件的保險機構相關人士透露，現階段各家機構暫“不會采取行動”。

“本次案件是否予以理賠，關鍵還要視乎保險公司是否能提供足夠的證據，證明客戶在投保時隱瞞了足以影響核保決定（拒保或加費承保）的關鍵資訊，或者證明客戶是通過偽造保險事故來騙取保險金。”前述滬上壽險機構高管如是認為。