國民健康與經濟繁榮---基于APEC經濟體發展的啟示

?執行摘要

研究背景：無論是基於國家戰略發展還是個人全能發展的視角，經濟繁榮與國民健康的關係都是理解和促進人類發展的核心。基於亞太經貿合作組織（APEC）21個經濟體的長期發展數據，該研究旨在對國家經濟繁榮與國民健康資本的關係進行系統的經濟學實證分析。

主要結論：其一，國民健康作為重要的人力資本，是決定勞動生產力的關鍵，從而對國民收入的增長具有至關重要的促進作用。其二，國民健康是相關“投資”才能獲得的結果，這些“投資”包括良好的環境條件，健康的生活方式，以及適宜的醫療衛生服務。其三，衛生服務既是維護國民健康的投入要素，又是國民收入增長的重要源泉，同時還具有促進就業和個人收入的比較優勢，從而更有助於提高家庭消費和國民內需，助推中國經濟發展方式的轉變。

政策建言：2015是落實國家十二五醫改規劃的收官之年，也是中國邁入“新常態”運籌改革新政的關鍵之年。盤點醫改，展望未來，三點建言。第一，國家醫療保險是解決全民基本醫療保障籌資的最優選擇。同時，積極發展商業醫療保險，可以更好滿足人民群眾越來越多元的差異服務需求。第二，中國醫療供給體系當前最大的問題不再是資源短缺，而是行政干預導致的資源過度集中在大醫院，因此供給改革必須是去行政化導向，促進醫療資源的全社會流動和設定效率。第三，在繼續推進疾病醫學主導的醫療制度改革的同時，必須發展健康醫學主導的大健康服務業。健康服務業是21世紀全球經濟的主導產業，國家醫改應高瞻遠矚，系統認知其對維護國民健康、促進就業、擴大內需的全面作用。投資國民健康，促進民富國強，是中國21世紀全面可持續發展和擔當大國崛起重任的優先戰略選擇。

國民健康與經濟繁榮

— 基於APEC經濟體發展的啟示

北京大學課題組

一、研究背景與理論基礎

無論是基於國家戰略發展還是個人全能發展的視角，經濟繁榮與國民健康的機制關係都是理解和促進人類發展的核心。人類發展的歷史長河源遠流長，縱橫交錯，復雜萬千，盡管如此，其中心目標仍貫穿始終：掙脫貧困與疾病死亡。根據人類文明史，不難得出一個基本判斷：健康既是人類發展的根本目的，又是人類生產不可或缺的人力資本要素。關於人力資本對生產力作用的研究，經濟學家過去更多集中在勞動者的教育作用方面，並形成了相當系統的認知。關於人類生產的健康資本作用，相關研究雖然起步較晚，但越來越受到全球經濟學家的重視和關注，並從全球治理、國家經濟以及個人發展等多元視角進行積極探索。

從全球經濟版圖審視，2015年注定是非凡的一年！根據世界銀行以及國際貨幣基金組織等權威研究報告，按照購買力平價（Purchasing Power Parity）計算，2014是美國稱雄全球經濟長達一個多世紀的最後一年，中國經濟總量將在2015年取而代之。盡管中美兩國的人均收入水平還有近半個世紀的落差，中國步入中等收入國家的行列已是不爭的事實。對於中國而言，當下最急迫的任務是如何轉變經濟發展方式，應對30多年高速增長之后必然回歸的“新常態”，關鍵挑戰在於是否能夠實現向內需經濟的有效轉型。

比較當前中國和其他經濟體的結構不難發現，中國實現內需導向的經濟轉型具有巨大的潛力，關鍵在於把握兩個重點。第一，發達國家的現代服務業對宏觀經濟的貢獻高達70%，全球平均在60%之上，中國當前僅在40%上下。根據美國芝加哥大學諾貝爾經濟學家Robert Fogel對歐美人群長達百年的消費行為研究，醫療服務的收入消費彈性高達1.6，高居人們吃穿用住的常規消費之首。第二，各國從中等收入邁向高收入的發展路徑必然伴隨社會保障制度的完善，其中醫療保障是其增長最快、持續最長的組成部分。2012年，OECD國家的醫療服務占GDP的平均比重接近10%，美國則高達近18%，而中國即便是在2013年，這個數字也僅在5.57%左右。經濟學家們深信，長期而言，伴隨人類收入的持續增長與期望壽命的不斷提高，醫療服務將不可避免地成為未來全球經濟的主導產業。因此，中國只要能夠科學研判、把握機遇、果斷決策，以醫療與健康服務為龍頭，大舉推進新興現代服務業的發展，必將成功實現轉變經濟增長方式與完善醫療保障制度的雙重目標。

為此，北京大學中國衛生經濟研究中心組成了“國民健康與經濟繁榮”課題組，基於包括中國在內的亞太經貿合作組織（APEC）21個經濟體的長期發展數據，對國家經濟繁榮與國民健康資本的復雜關係和作用機制進行了系統的經濟學實證分析，試圖回答以下三大問題：

第一，國民健康如何促進國家經濟繁榮？

第二，國民健康水平取決於哪些關鍵因素？

第三，衛生服務業對國民收入水平的影響？

二、研究實證與主要結果

（一）國民健康如何促進國家經濟繁榮？

首先，根據APEC的21國經濟體的歷史數據，我們對1960年人均收入（GDP）處於同等水平的國家進行平行觀察分析，發現在其后的50年發展過程中，1960年人群健康水平越好的國家，其經濟增長速度更快。具體而言，人群綜合健康指標分別采用了國內外常用的人均期望壽命、嬰兒死亡率以及5歲以下兒童死亡率。以期望壽命為例，研究發現：在控制了其他決定因素可能對各國經濟增長的影響后，國民期望壽命對人均收入增長的貢獻非常顯著，其邊際影響約為1.618-0.020*（期望壽命），並隨一國期望壽命水平的提升而逐漸遞減，也即健康人力資本在低期望壽命國家比高期望壽命國家對收入的邊際影響更大。根據中國當前75歲的預期壽命，據此可以推斷：如果通過健康投資提升國民期望壽命一歲到76，新增健康人力資本將有助於提高中國人均收入12%左右。應用嬰兒死亡率和5歲兒童死亡率的健康指標，也得到高度一致的結果。

（二）國民健康水平取決於哪些關鍵因素？

既然國民健康不僅是人類發展之所求，而且還是經濟增長的關鍵要素，因此非常有必要進一步科學認識決定人們健康的關鍵因素有哪些。根據現有的醫學認知和健康經濟學的相關理論，人類健康水平主要取決於遺傳基因、生活行為、環境條件以及醫療衛生等四大類因素。一般而言，生活行為的影響最大，大約60%左右；遺傳和環境的影響次之，分別占15%左右；醫療衛生的干預作用最有限，僅在10%左右。在此基礎上，我們的研究希望找到更新、更具有指導意義的一手證據，為國家醫改和衛生政策提供更有價值的科學參考，以促進國民健康。基於21國APEC經濟體的數據，我們針對除遺傳之外的三大健康決定因素的分析結果如下：

第一，在眾多可能影響公眾健康的生活行為中，我們集中研究了在人群層面上易觀察、影響廣、可度量的健康行為指標，其中發現國民的平均飲酒量對其健康水平具有非常顯著的負面影響。仍以期望壽命為健康指標的研究結果為例，在國家間的其他決定因素相同可比的條件下，一國全民人均飲酒量每提高1升/年，其國民期望壽命比他國平均要低1/3年。根據微觀數據的研究表明，吸煙行為對國民健康的影響應該更大。遺憾的是，由於跨國宏觀數據目前缺失大眾吸煙資訊，我們暫不能提供相關結果。

第二，關於環境衛生對國民健康的影響，根據APEC經濟體的跨國數據包含的資訊，我們特別考察了基礎衛生設施可及性的決定作用，具體指標為國民能夠使用到諸如公共廁所與排污、垃圾處理等基礎公共衛生設施的比例。以嬰兒死亡率為健康指標的研究發現，基礎衛生設施可及性的健康作用非常顯著，其邊際影響為0.525。以中國現階段的情況為例分析，2012年的基礎衛生設施可及率為65%，也就是說，平均100人中有65人可以使用到基礎衛生設施。如果能夠提高基礎衛生設施可及性的兩個百分點，中國每1000名新生嬰兒中就能多一個過上第一個生日。同理，我們還分析了公共衛生用水覆蓋率的健康效益，也發現具有非常重要的影響，其平均邊際效益為0.822。具體應用到中國情形，2012年的衛生用水覆蓋率為92%，即100個中國居民中有92人可以用上干凈的水源，如果平均增加到93人，中國嬰兒死亡率也能因此降低近一個千分點。

第三，針對醫療衛生的作用，由於各國衛生服務總量的籌資機制和構成主體復雜，作用、目的各異，缺乏統一分析的基礎，為此我們專注考察了各國衛生支出中政府投入所占比重的差異對國民健康產出的影響。研究發現，一國政府衛生支出的投入比重對人均期望壽命的健康邊際效應平均為0.046，也即在其他同等條件下，一國政府的衛生費用支出比例如果增長10個百分點，對促進國民期望壽命的貢獻接近半年左右。

（三）衛生服務業對國民收入水平的影響？

根據21個APEC經濟體的觀察，其衛生服務占GDP的比重為6.8%；OECD國家的平均占比為10%。對於中國，雖然自2009年國家醫改以來，衛生服務規模不斷增長，2013年為5.57%，還處於相對低位。參考APEC以及其他發達國家的發展歷程，值得認真關注並回答的一個宏觀經濟問題是：不斷增長的衛生服務業除了發揮健康保障作用外，究竟對促進國民收入水平有何影響？為此，課題組試圖從三個方面尋求實證依據。

首先，我們考察衛生服務業與國民收入水平的關係，並基於人均水平指標進行分析。在對21個樣本國起始年份的人均收入水平等其他因素進行控制后，研究結果發現：人均衛生服務水平越高的國家在后期的人均國民收入也更高，其邊際彈性自然也隨服務水平的提高而逐步遞減：1.225-0.06*ln（人均衛生費用）。以中國2013年為基礎估算，人均衛生服務費用為372美元，人均GDP為6695美元，其相應彈性則為0.87。據此推斷：如果未來人均衛生投入增長10%，或37美元，將促使相應的人均國民收入增長8.7%，約583美元。

其次，我們考察衛生服務主要通過什么機制促進國民收入水平的提高。從內容屬性看，衛生服務包括醫療和健康服務兩個部分，都屬於勞動密集型產出，不僅直接構成經濟產出的一部分，同時也有助於服務者就業與創收，從而促進家庭其他相關消費和國民內需。為此，我們具體估算了APEC國家宏觀經濟的衛生服務占比與家庭消費作用的關係式，其平均邊際貢獻為2.47。以2012年為例，中國衛生服務的GDP占比為5.4%，如果未來提高一個百分點到6.4%，將有助於促進中國家庭消費對GDP的貢獻相應增加2.47個百分點，或從34.7%上升到37.2%。再考慮到公共服務與民營服務的影響差異，我們進一步單獨估算了民營衛生服務的相應影響，發現其對家庭消費的邊際影響更高為3.89，進一步佐證了我們關於衛生服務主要通過直接經濟貢獻和促進個人就業創收兩大機制發揮作用的猜想。

三、基本結論與政策建議

正值中國處於國家經濟轉型與醫療體制改革的關鍵發展階段，系統研究經濟發展與國民健康的關係，將為科學治國、科學決策提供非常重要的參考依據。基於經濟發展與健康經濟學的理論基礎與基本認知，該研究特別匯聚了包括中國在內的21國APEC經濟體的長期發展數據，進一步對其跨國間的國民健康與收入增長關係式進行了系統的分析與估算，並證實了如下三個關鍵結論：

其一，國民健康作為重要的人力資本，是決定勞動生產力的關鍵因素，從而對國民收入的增長具有至關重要的促進作用。

其二，國民健康是相關“投資”才能獲得的結果，這些“投資”包括良好的環境條件，健康的生活方式以及適宜的醫療衛生服務。

其三，衛生服務既是維護國民健康的投入要素，又是決定國民收入增長的重要因素，同時還具有促進就業和個人收入的比較優勢，從而更有助於提高家庭消費和國民內需。

綜上所述，我們提出關於國家發展戰略的政策建議：國家醫改不僅旨在解決國民健康和看病就醫問題的制度安排，同時還應科學審視對國家宏觀經濟的深刻影響。因此，國家進一步的深化醫改更應高瞻遠矚，從長從全計議，系統認知發展國家衛生服務業對維護國民健康、促進就業、擴大內需以及助推中國經濟轉型的全面作用。我們分析APEC國家的發展數據，進一步證實了國際宏觀經濟學家和衛生經濟學家的基本判斷，衛生服務業作為21世紀的朝陽產業，必將越來越主導人類經濟發展的未來。中國如果按照當前趨勢繼續發展，必將重回主導全球經濟的大國地位，因此無論從中國自身還是全球發展的視角，我們都不能誤判，必須清楚認知衛生服務業必將無可避免地成為未來全球經濟發展的主導產業，從而未雨綢繆，主動積極地進行相應的國家發展頂層設計，並盡早付諸行動。

2015是落實國家十二五醫改規劃的收官之年，也是中國邁進“新常態”發展階段運籌改革新政的關鍵之年。盤點醫改，展望未來，三點建言。第一，關於全民醫療保險。基於發達國家經驗以及中國自身的醫改實踐，國家醫療保險是解決全民基本醫療保障籌資的最優選擇，重在普惠和公平有效。在此基礎上，應該積極發展社會商業醫療保險，更好滿足人民群眾越來越多元的差異服務需求。第二，關於醫療服務體系。中國醫療服務體系當前的主要矛盾已經不再是資源短缺問題，而是老套行政手段（特別是準入管制、醫院定級、醫生編制、大醫院看門診等）干預新時期資源設定所致的供需扭曲問題。因此，醫療服務體系改革的大方向必須加強去行政化管理，用開放促改革，從根本上促進人、財、物資源從上向下的全社會流動。第三，關於健康服務。維護人民健康是一切醫療服務的根本宗旨。然而，現代醫學一再告誡，基於疾病醫學的診療服務是解決疾病人群問題的重要而非優先手段，更優先有效的手段應該是影響全民生活行為和方式的健康服務，包括有利於全民身心健康的所有相關產品、服務、文化與資訊。2013年10月，國務院出臺了《關於促進健康服務業發展的若干意見》，為中國發展大健康服務業提供了政策基礎。本研究報告進一步基於21個APEC國家長期發展的經驗提煉了相關科學依據，一致證實：投資國民健康，促進民富國強，是中國21世紀全面可持續發展和擔當大國崛起重任的優先戰略選擇。

（作者劉國恩系國務院國家醫改專家咨詢委員會委員、北京大學國家發展研究院經濟學教授、北京大學中國衛生經濟研究中心主任）