電子病歷3月起實施 醫生“天書”有望被終結

衛生部印發的《病歷書寫基本規范》將于3月1日起正式實施，規范明確，病歷書寫要“字跡清晰”，病歷像“天書”的狀況有望被終結。

中新社援引海峽導報2月24日的報道稱，提起病歷，相信大多數有過就醫經歷的市民第一反應就是“看不懂”，上面的文字就像“天書”。3月1日，衛生部于2010年2月4日印發的《病歷書寫基本規范》將正式實施，該《規范》實施之后，病歷像“天書”的狀況是否能有所改變？電子病歷是否能成為醫生“天書”的終結者？

新規：病歷書寫要“字跡清晰”

“每次去醫院看病，醫生在病歷上寫的字我都看不懂，看完病后又特別想看看醫生在病歷上寫了什么，想問醫生又怕耽誤其他人看病的時間。”

聽說病歷書寫的新規要出臺，家中有多位病號的市民黃小姐說，她最想了解的就是——這個新規有沒有規定醫生在寫病歷的時候，字跡要工整。

《規范》全文中，第一章第六條對病歷上的文字做了如下規定：“病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。”

醫院：很難做到讓患者都看懂

記者采訪了廈門幾所大醫院的相關負責人，大多數人認為，新規雖然有文字工整、字跡清晰等規定，但在實施過程中，只要是醫生手寫的病歷，還是很難做到讓每個患者都能看懂。

從廈門市第一醫院了解到，目前，該院所有的住院病歷采用的都是電子病歷的形式，已經不存在“天書”的問題，因此，“天書”的問題主要存在于門診病歷當中。

“一個醫生一天有的時候要看100多位病人，每個病人看病的時間都已經很短了，如果還要一筆一畫地寫病歷，估計又要少看不少病人。”第一醫院醫務部蘇志英主任認為，每個人的字體本來就有所不同，再加上醫學術語多，病人看不懂是在所難免的。

對于不少患者希望通過病歷了解病情的心態，廈門大學附屬中山醫院副院長張振清指出，病歷是醫務人員開展醫療工作的記錄，其針對的主要對象還是醫務人員，患者想要了解自己的病情，最根本的，還是要和醫生多多溝通。

出路：推行電子病歷是大趨勢

張振清認為，即將實施的《規范》是新醫改眾多的配套文件之一，《規范》對電子病歷的認可，順應了新醫改加強信息化建設的方向。

張振清表示，在不遠的將來，電子病歷必然會將手寫病歷全部取代。

蘇志英也認為，要解決“天書”的問題，應該在門診環節也推行電子病歷，但他也表示目前條件尚未成熟。“人力和物力目前都很難跟上。”蘇主任指出，在醫院門診中也推行電子病歷，就意味著每個診室都要配備打印機，而且還必須配備充足的維修人員等。“打印機出現故障時，一旦維修跟不上，患者看病就有可能被耽誤。”

議見·立場 “天書”要“下凡”重點在溝通

醫生寫病歷龍飛鳳舞，猶如“天書”——這種情況不是一天兩天了。之所以會這樣，按照醫生的說法，病歷的主要功能是將患者的病情提供給下一位接診醫生。而患者想要了解自己的病情，絕不能僅僅依靠病歷上那些簡單的文字，因為病歷上有那么多專業術語，哪怕真的都推行電子病歷了，患者們看懂了病歷上的字，也還是會不明白其中含義。

所以“天書”問題，不在于“字”清不清楚，而在于醫患間的溝通問題。如果患者和醫生都能有良好的溝通，那么他們還需要那么費力地去通過病歷了解病情嗎？

因此筆者認為，想要讓醫生的 “天書下凡”，其實也很容易，只要溝通好了，“天書”就自己“下凡”了。所以醫院在新醫改中，還是要把重點放在溝通上，別光顧著練字了。

(王彥彥 編輯)

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