健保審查制度重大改革 試辦公開具名 尊重專業自主

健保審查制度將做出重大改革，將由部分科別試辦公開具名方式審查，最快將於10月份開始實施。

健保已開辦21年，為使醫療資源合理使用，實施醫療費用審查與核刪被視為必要之惡。雖然，目前核刪結果有申復及爭議審議制度可供救濟，但仍經常因採匿名審查及專業見解差異，而引發爭議，因而不時會有希望公開具名的訴求。

為提升健保審查品質，衛生福利部長林奏延指示健保署，本於「尊重專業對話，提升醫療品質」的原則，全盤檢討審查制度，歷經一個多月來的密集會議及廣徵各專科醫學會、審查醫師的意見，決定做出變革。

衛福部經審慎評估後，規劃先就醫院總額部門的審查作業，由同意公開具名審查的專科醫學會，包括婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、神經科、精神科及復健科，推薦願意具名審查的醫師實施試辦。

此一制度並採取相關配套措施，包括：

1.審查作業絕對尊重專業自主，行政單位決不介入，包括審查醫師全由專科醫學會推薦。

2.由參與試辦之專科醫學會制訂各該專科一致之審查標準並公布周知。

3.核刪案件應檢附具體合理的核刪理由說明，並由第二位審查醫師確認後，共同公開具名。

4.減少隨機抽樣案件數，使審查醫師具充分時間審查，並排除極端值與鮮少項目的核減回推，以減少核減之衝擊。

5.建置被核刪醫師可提出異議之VPN平台，建立專業對話機制，藉以提升審查品質。

6.遇有特別爭議案件，由相關專科醫學會進行案例討論。

這一健保審查改革方案，將在健保署完成內部作業後上路，如經評估實施效果良好，再研議擴大全面辦理。