陳智思代表議案全文：推行醫療執業保險 增加農險補貼

標題: 關於完善醫療制度與服務的幾點建議

建議人︰港區全國人大代表陳智思

在三中全會《決定》的60條改革事項中，醫療改革是其中一條，可見中央已經把醫藥衛生體制改革、醫療質量、服務以及社會辦醫等提到日程上，再次引起社會的高度關注。為此，本人就目前醫療改革中面對的一些問題，提出看法和建議。

背景問題

盡管內地醫療改革已開展多年，但 “看病難” 、“看病貴” 等現象至今仍普遍存在，不少病人反映排隊等候時間長，但醫生給予看病的時間卻很短，反映醫療資源分配、醫療管理和服務都存在不足；

“以藥養醫” 依然是絕大部份內地公立醫院生存的模式。在很多情況下，即使患者病情沒有必要，醫生也給病人開大處方、做大檢查、延長住院時間或巧立名目，征收住院管理費、清潔費、陪人費等等，嚴重增加患者的負擔；

由於醫護人員要增加收入，病人又要急於找到好的醫生看病，雙方利益鏈條交錯，所謂“創收”、“人際關係”、“紅包” 等自然而然變成了一種特有的習慣和文化，要從根本上消除這種現象，必須從體制上給予糾正；

曾經停用多年的醫療評鑒制度直到2011年才恢復運作，但在很多醫院，尤其是一些偏遠和縣市醫院，尚沒有形成完整的制度，對醫療安全品質和服務管理缺乏基本保障；

根據衛生部統計，2010年全國醫患糾紛事件共17，243件，比5年前多了近7，000件，且事態越發嚴重，暴力傾向也越來越強烈，嚴重影響醫院管理和社會安寧；

從2005年到2009年，為增加醫療資源，盡管中央財政對醫療領域的撥款比例由17%增加到27%，但與此同時，個人享受醫療津貼的百分比卻由52%降低到38%，反映中央財政投入並沒有完全落實在地方的醫療服務之上；

據美國波士頓咨詢會預測，到2020年中國高收入人群數量將達到2.8億，而另一方面，中國目前每年新增癌症發病者數量占全球新增數量的20%以上，雖然目前每年出國就醫人數只有大約1萬人左右，但協助出國就醫的中介機構已迅速成型，全世界都在爭取“中國病人” 的現象正好反映內地醫療制度、管理、設備、人才等都面臨嚴峻的考驗。

建議

逐步完善基本醫藥清單的鑒定、審批、供應、價格的系統制度

目前供應公立醫院、涵蓋307種基本藥物清單，可以說是抵消“以藥養醫”最重要的一步。每次更新的清單如何設定、審批程式怎樣、供貨商是誰、價格如何定位等，問題復雜。建議成立專門機構統籌安排，該機構人員不僅需要擁有醫療專業知識，還應該具備市場經濟操作的經驗。為達到公平公正和對患者高度負責，建議透過投標模式篩選，以方便在特定時間內重新訂立有效、安全、價格合理的藥物清單。

完善現代醫療評鑒制度，提高醫療質量和安全系數

醫患糾紛高發與醫療服務模式落后、人文關懷缺失、醫患溝通不順等，有直接的關係。建議建立和完善具備現代科學管理理念和先進技術系統的醫療評鑒制度。例如，采用目前美國、台灣等廣泛應用的PDCA---Plan、Do、Check、Act （規劃、執行、查核、行動），記錄醫療的過程，檢察並改善相關過程不足之處，提高醫治管理和服務水平；另一方面則有利保護醫護人員和病人，在出現事故時參照已記錄在案的細節，作出公平、公正的判決，減少醫患糾紛。

啟動高薪養廉制度，提高醫護人員專業水平

在台灣、新加坡、香港等大多數華人地區的公立醫院，醫生收入的多寡，與病人的繳費額度沒有直接的關係。醫護者的收入只與其專業資歷、執業崗位、醫治表現和效果有關連，絕大部份都享有穩定、較高的收入。建議設立高薪養廉制度，提高醫療服務收費，讓醫生專注治病救人，不用花時間去搞“創收” 之類，甚至還有時間不斷進修研究，提高醫治水平。

回復公立醫院本來功能，集中資源服務基層

目前公立醫院財政負擔重，一方面是因為政府的撥款不足，且大部份只負擔醫護人員的薪酬，至於醫院的日常運作和大型設備還主要依賴醫院本身的收入來源。長久下去，加上人口老化日趨嚴重，無論政府或醫院，負擔都會越來越重。為此，在體制上，應該著手雙軌制發展，盡早做到公立、私立並進，以減輕公立醫院過重的負擔，回復公立醫院本來的功能，更多地將資源投放在基層病人身上；至於高階病人，則通過參加商業保險，鼓勵到私家醫院就診。

大力鼓勵民間和外資進入醫療服務

目前進入內地開立私家醫院比開辦酒店和商業公司等難度要高很多，特別對外資醫院引入外籍醫護技術人員、引進外國大型醫療設備等限制更多。建議加大放寬市場進入，對凡是沒有法律明文規定不準進入的領域，都應該向社會開放，鼓勵有條件的地方采取招標等形式確定投資者。各級政府應該減少對醫療機構的立項、開辦、執業資格、醫保定點等審批環節。

對急需的專業醫院或診所提供稅率、土地等優惠

目前內地老人科、復康院等數量不多，而隨著人口老化，這方面的需求會越來越大。建議對有興趣和有能力的社會機構進入這一行列，給予一定的政策支援，例如稅率、土地等優惠。

立法保障醫院擁有醫療設備的采購權

在內地醫院，尤其在一些私家醫院，時常因為醫療設備審批期太長導致短缺，一定程度上拖延了醫治急症病人的有效時間。為了減少審批的程式和加快審批速度，無論公立或私家醫院都應該像世界大部份醫院一樣，對急需的醫療設備擁有采購權，增加對疾病的判斷及醫療效率，為急診病人爭取最及時和最有效的治療。

允許私家醫院納入醫保定點范圍

對私立醫院的醫保報銷制度也應當允許患者自由選擇醫院和診所，對公共定價規定的額度進行報銷外，對超過限額的費用，由患者自付或發展補充性私人醫療保險來覆蓋。

鼓勵醫生多點執業，方便人才流動和培養

為促進人才流動，建議完善“全科醫生服務模式”，鼓勵醫生多點執業，完善轉診機制。鼓勵地方建立醫務人員的人才資源數據庫，方便人才的流動和培養，也有利增加醫護人員的收入。

推行醫療執業保險，減少事故糾紛

針對目前越來越多醫療服務糾紛事件的發生，推行醫療執業保險，包括醫療責任保險、醫療事故意外保險等多種形式的保險，可以為醫生和患者都提供保障。

鼓勵民眾為自己購買醫療服務，應對社會長遠發展

中國人口眾多，且人口老化速度和規模都在世界前列，要正視和走在時間前面去應對這一現象，鼓勵民眾為自己未來購買醫療服務是長遠之計。建議凡購買醫療保險者，政府應該為個人作出這部份比例的扣稅優惠，大力提倡並養成一種文化，而不是像現在，有的人錢多了只懂購買名牌用品，而應該以適當的收入為自己購買未來健康和安全，也可為政府減輕負擔。

結語

以上所述，重點反映了目前醫療體制、服務管理、社會辦醫、醫療保險等系列問題，也反映了一些專業機構對醫療改革迫切的聲音。總體目標是提高醫療質素、改善醫護服務，並引入現代醫療模式，啟動公立和私立並軌制等等。要逐條落實，任重道遠。我有信心，有政府政策的推動，有社會各界的積極參與，醫療改革所帶出的問題將不僅僅是挑戰，更多地應該是機會。

標題: 氣候變化與貧困團隊的建議

建議人: 港區全國人大代表陳智思

聯合國政府間氣候變化專門委員會和聯合國糧食及農業組織都將農業列為最易遭受氣候變化影響、最脆弱的產業之一，特別是發展中國家的農業。氣候變化導致農業生產不確定性增加，近年愈加頻繁的氣象災害造成農牧業損失加大，生產力總體下降，農民收入減少。中國是世界上受氣候變化影響最嚴重的國家之一，氣候變化會加劇本來有限的生態、土地和水資源與社會發展的矛盾。貧困人群往往都生活在氣候脆弱地區。氣候變化所引發的洪澇、干旱等極端氣候事件不僅打擊著貧困人群賴以生存的土地和莊稼，也讓很多游離於貧困線邊緣的群體迅速返貧。貧困地區的農民和婦女由於高度依賴自然資源，缺少足夠的知識、技術和政策引導，不得不承擔著更多的氣候變化所帶來的負面影響。適應變化的氣候已逐漸引起中央政府和相關學者的重視，被認為與扶貧和發展密切相關。但將應對氣候變化落實到基層，特別是最需要的貧困農村，卻還沒有得到應有的重視和政策支援，基層實踐經驗貢獻到政策制定和實施過程中的渠道有限。氣候變化適應的政策規劃和項目實施需要充分考慮到受益群眾的需求，更科學和公平地實施才能更持續和有效果。

為更好保證國家糧食安全，打好扶貧攻堅戰，切實幫助基層貧困百姓應對氣候變化，建議：

1. 在現有的糧食風險基金里，除農資綜合補貼外，增加適應氣候變化的農業保險政策性補貼。此補貼不僅可以幫助農民選擇更優良品種應對氣候變化，還可以幫助農民接受氣候變化培訓，增強抵御氣候變化風險的知識和能力，並提高農民種糧積極性；建議打破政府管理補貼的機制，鼓勵農民成立協會自管補貼資金；

2. 建議國家在現有的氣候變化的資金中設立面向發展和減災救災的社會組織，鼓勵基層的研究和實踐，在制度上支援基層政府更加開放地與學者和實踐者進行合作，來提升和優化政府的農村服務體系，形成政府、學者和社會組織互動協同機制，促進增強貧困脆弱人群應對氣候變化的能力；

3. 政府制定並推廣農產品(行情,問診)低碳標識，鼓勵采購低碳耕作產品以支援低碳高效農業發展；

4. 加大對木本糧油產業的補貼，鼓勵貧困山區種植木本糧油，為保證國家糧食安全做貢獻。

5. 加大傳播氣候變化的宣傳力度，幫助更多城市公眾了解中國應對氣候變化任務的艱巨性和貧困農村受氣候變化影響的嚴重性，通過輿論引導低碳行動，並鼓勵社會組織開展更多氣候變化相關內容的行動，尤其是與脆弱地區脆弱人群相關的行動。

標題: 關於利率市場化改革的建議

建議人: 港區全國人大代表陳智思

無論2013年11月舉行的三中全會，還是2014年3月舉行的全國人大，國家都規劃了全面深化改革的方案。其中，金融改革是最為繁重的任務之一，而牽涉的利率改革又錯綜復雜。究竟利率市場化背后是否存在潛在的風險，其自由化的步子應該走得多快，過程中又應該注意些什么事情，都引起了社會和金融界的高度關注。為此，本人就利率市場化問題談幾點看法和建議。

背景問題

第二次世界大戰后，多個國家和地區經濟金融快速發展，利率管制的弊端不斷浮現，如高通脹、升值壓力、企業危機等，迫使很多國家先后放松利率管制，建立有效的利率傳導機制和資金市場化定價機制，成為應對企業危機、加快經濟結構轉型、轉變金融資源流動方式的重大舉措，無論在當時或后來的歷史進程中都起到了重要的積極作用；

根據德勤（Deloitte）中國研究與洞察力中心資料，70年代初，美國啟動了持續16年的利率市場化改革。第一階段為醞釀準備階段，前后經歷10多年，頭3年因競爭激烈，平均每年有多達200間中小銀行倒閉；第二階段為落實階段，前后經歷5年左右，基本上以漸進式推進，成為后來日本、英國、德國等成功個案的模式。期間，美國建立了聯邦基金機制，聯邦基金利率是美國聯儲官方調控的基準利率，並由此在一個目標區間波動，以影響其他市場利率的變動；

日本1977年啟動利率市場化，與美國一樣，也經歷了16年。期間，大銀行競相提高存款利率，降低貸款利率，甚至曾出現存貸款利率倒掛現象。小銀行難以競爭，或被大銀行吞並，或破產倒閉，但最終也是以漸進式方式推進，逐步實現市場化；

1988年，韓國宣布取消對大多數銀行、非銀行金融機構的貸款和兩年期以上存款利率的控制，但到89年初，韓國經濟增速放緩、通脹加劇、利率快速攀升，經濟迅速惡化，出口停滯，只好宣告第一次利率市場化改革失敗；1991年韓國再次推進利率市場化，在反思和總結的基礎上，計劃周密，進程緩慢，終於1997年，全面實現利率市場化；

1974年，智利政府開始進行經濟自由化改革，到1979年，銀行私有化、利率市場化、資本賬戶開放等改革基本完成。期間，1976到1982年，曾出現超高利率市場化，年平均實際利率高達32%，大批銀行破產，中央銀行只好通過公布指導性利率的方式，宣布重新對利率進行管制；究其原因主要是過渡時間短、激進式速度過快，其他經濟自由度、市場化並未具備所至；

根據世界銀行的研究報告，在調查的44個實行利率市場化的國家中，有近一半的國家在利率市場化進程中發生了金融危機。例如，各金融機構為了搶占利率自由化后的市場份額，不可避免地出現信貸膨脹。在東亞五國：印度尼西亞、韓國、馬來西亞、泰國和菲律賓的銀行和非銀行金融機構，大量貨款給私人部門導致信貸膨脹。印度尼西亞在1989－92年間，泰國在1993－1996年間，每年的信貸增長都在25%以上。印度尼西亞、馬來西亞、菲律賓和泰國在實行金融自由化后，國內信貸增長率是每年GDP增長率的1．5倍以上；

根據《利率市場化的全球經驗》數據，實行利率自由化后，在可以完整獲得名義利率平均數據的國家和地區，出現利率上漲和下降的國家比率是3﹕1；在可以完整獲得實際利率資料的18個國家中，只有波蘭在推行政策后實際利率下降，其余17個國家和地區均錄得不同程度的上漲；

繼2013年7月國家取消貸款利率下限后，12月9日中國人民銀行又公布了同業存單管理暫行辦法，代表內地利率自由化向前邁進了一大步，其發展進程速度比市場預期來得快；

自從中國人民銀行在30年前宣布只扮演中央銀行的角色后，在1980年代初便從零開始，逐步重新建立不同的商業銀行。今天，撇除兩、三家政策性銀行外，國有商業銀行有4家，股份制銀行12家，城市商業銀行近140家，合共約有160家，數量不算多，市場化初期出現如美國般大量銀行倒閉潮的機會不會太高。然而，農村合作社、融資性擔保公司、小額貸款公司、金融租賃公司、消費金融公司等則超過1萬家。當最後全面利率自由化，利率市場化所帶出的競爭將會給這些中小金融機構帶來營運的高風險；

目前，為抵消利息收入的下跌，有些銀行和非金融機構正全力創新，推出多種產品，以提高非利息收入。其中，中國電子商務巨頭阿里巴巴集團旗下的在線支付系統“支付寶”，憑借2013年1500億美元的手機支付總金額（美國貝寶和私人公司Square Inc. 的移動支付處理量總和只有大約500億美元），成為全球最大的移動支付公司；

僅2013年6月，阿里巴巴旗下的“支付寶”推出“余額寶”，年化收益為6%左右（中國銀行(行情,問診)活期存款利率為0．35%，一年銀行固定存款利息也只有3%），以一元人民幣起的門欄、隨時存取的靈活性，到2013年底，就吸引了4000萬用戶，並給用戶帶去18億元收益，實可謂互聯網金融的霸主，並有繼續擴張的趨勢，此等創新之路是否將有國際金融市場曾幾度出現的熟悉后果，人們謹此只有拭目以待。

建議

以上利率市場化進程中出現的種種現象說明，利率市場化並不是萬能的，期間充滿曲折，也不適宜走得過快。為此，本人建議︰

借鑒多國的經驗教訓，在推行政策時，綜合考慮多方面的因素，謹慎逐步地開放市場。例如，先豐富一些由市場供求來決定的利率，如債券息率、大額存款證（FRCD）息率等，然后才處理存款和貸款利率。次序大致為「先繁后簡」、「先外后內」、「先長后短」、「先大后小」和「先貸后存」，即是說，先放開繁復的批發市場利率，如保險或大戶；先放寬外幣利率、后取消國內的本身貨幣利率；先長期利率、后短期利率；先大額、后小額；先貸款、后存款；

央行需要不斷完善利率調控手段和體系，定期選擇一個目標利率水平，並通過公開市場操作，使該利率在一個相對狹窄的目標區內波動，進而影響其他市場利率的變化，減少利率大幅上下波動，資產質量不保證，引發部份企業無法償還銀行貸款而倒閉，或最終導致債務和金融危機；

在利率市場化情況下，銀行和企業都可能有過度冒險行為。為維護金融體系穩定，進一步完善配套監管制度和設施也是推進我國利率市場化的安全保障。像強化“信貸資料庫” 的運作，盡量降低被騙和倒閉等壞帳風險；設立信貸保險，由半官方機構安排，減低銀行在資本充足比率下的相關成本等等，都有利保障銀行和企業借助利率市場化順利營運；

結合我國目前的國情，在利率市場化尚未達到完全開放之時，對金融、房地產以外“中小微型”企業的支援也必須高度重視。這些企業規模雖小，但數量龐大，且效益突出。他們創造了大約四成以上的稅收、五成以上的GDP、八成以上的就業機會。但因為大部份這樣的企業缺乏土地、房產等，需要有第三方擔保才有可能向商業銀行申請貸款。因此，我們適宜借鑒一些國家的成功經驗，成立專門政策性中小企業銀行，執行國家對中小企業的各項優惠政策。像德國的中小企業融資主要由兩大政策性銀行---德國復興信貸銀行和德國平衡清算銀行來帶動，這些銀行由聯邦政府完全控股，並是企業和往來銀行的唯一聯系伙伴；在日本，為中小企業提供資金主要有三家銀行---國民生活金融公庫、中小企業金融公庫和工商組合中央金庫，三家機構都由日本政府提供資金或由政府提供債務擔保，根據不同的企業規模和行業提供不同類型的貸款；

中國擁有5億手機網民，在網絡金融成為老百姓投資工具之時，無論用戶數目、活躍度、人均每月支付額和商戶數量等都迅速攀升，其廣度、熱度無不令人喜憂參半。政府和社會必須防范風險於未然。例如，龐大的公眾資金是否有完善的制度加以管理，吸納資金的機構是否有觸碰法律“底線”的行為；一些P2P網絡借貸平臺是否存在資金被挪動甚至攜款逃跑的道德風險；一些高風險的交易模式對保護個人資料等是否有建立健全的機制；資金營運是否有透明度等，國家都應該在制度和法律上加以監管。建議成立專門機構，由有金融和法律知識的專門人才對可能發生的風險進行分析和監控，還應該考慮專門立法保障網絡金融投資者的權益等等，盡量在利率市場化尚未完全實現之前就有所準備和應對。類似雷曼金融等理財產品的教訓，值得我們永遠記取。

結語

回顧我國利率市場化走過的歷程，基本是健康平穩的。世界上並沒有任何良方能同時處理所有社會經濟問題。改革事業任重道遠，利率市場化更錯綜復雜，我衷心希望有關進程盡量減少西方經濟所走過的彎路，切不可操之過急，適宜小心謹慎，循序漸進。