高州公立醫院改革"第三條道路":放開搞活

高州再次聞名，這次是醫改。

地處粵西半山區的高州市人民醫院，近8年來不用靠財政撥款，從一個普通的縣級醫院，崛起成為遠近有名的大醫院。

從2006年開始，高州醫改陸續引起了外界的關注，被稱為“高州模式”，并得到廣東省、衛生部等的高度肯定。

中國經濟體制改革研究會公共政策研究中心醫改課題組（以下簡稱：醫改課題組）7月中旬開始，對高州市人民醫院進行了調研。

課題組認為，高州模式顛覆了當前一個流行觀點，即公立醫院究竟能不能改革、改革之后有沒有成效，同政府補償多少有關。那些靠政府財政投入堆起來的“改革”，恰恰不具有可持續性和可復制性。

此前，爭論不休的公立醫院改革，經常歸結為“政府補償政策沒有落實”，即歸咎于財政沒有給足錢。改革推進不力，難在一個“錢”字。

高州恰恰相反，他們不靠財政投入，靠的卻是“去行政化”。醫院院長不由行政部門任命，是由醫院自己選舉，醫院自己制定適應市場需要的一套薪酬體系。高州醫改，走的是不改變產權的前提下，放開搞活之路。

目前公立醫院改革，大致顯露出了四種不同的路線雛形，分別是神木全民免費醫療的政府高額投入模式，昆明引入國資參與公立醫院重組的模式，宿遷的公立醫院民營化模式和高州的放開經營機制的去行政化模式。

高州不改變產權，走的是一條相對溫和的改革路線。

“不要錢”的改革

8年里，“高州市人民醫院”用一系列數據引來關注的目光。

醫改課題組報告顯示，從2001年至2009年，該醫院年住院病人從2.31萬人次增加到6.06萬人次，增長162％；年手術量從0.75萬例增加到1.76萬例，增長135％；年門診量從45.14萬人次增加到78.67萬人次，增長74.3％；年收入從1.2億增加到4.8億，增加了3倍；資產總值從2.1億增加到8.5億，增長300％。

病人除了高州本地，還有來自全國23個省38個縣市、港澳臺及境外人士。

按照衛生行政部門確立的標準，縣醫院至多只能是二級甲等醫院。”但考察組成員、中國社科院經濟研究所研究員朱恒鵬跟記者表示，高州市人民醫院目前無論從技術水平、醫院規模、還是醫療服務的量和質，都已經達到國內三級甲等醫院的水平。

如該醫院可以開展多種心臟手術、腦干腫瘤切除，肺癌根治，肝癌切除、胰腺癌切除、駝背矯治等高難度手術，還能做胸腔鏡、腹腔鏡、宮腔鏡等微創手術，特別是年心臟手術量，連續十二年排廣東第二、全國前十名。

事實上，由于大量優質資源集中在城市公立醫院，尤其是三甲醫院，縣級醫院和鄉鎮醫院處境艱難。即一邊是大量患者涌向城市三甲醫院，導致“看病難”，一方面是諸多縣級公立醫院“無人來看病”，醫療資源閑置浪費。

但高州市人民醫院似乎改變這一格局。

原因在哪，課題組認為，關鍵是高州人民醫院“收費相對低廉”，即各類收費普遍比外地低一倍。

和同樣水平的公立醫院中絕大多數“次均處方費用”動輒幾百元不同，2009年高州市人民醫院次均門診處方額僅有75.75元。更為重要的是，同樣的病癥，該院住院費用僅為其他三甲醫院的一半，其2009年“次均住院費”為6139元。而衛生部部屬醫院2009年次均住院費用為15197.3元，省屬醫院為12121.6元，地市級醫院為7216.2元。

由于收費低廉，高州市人民醫院吸引了大量外地患者。課題組報告顯示，在該院住院病人中，每年都有近50％來自高州市外。

“我們在進行調研的過程中，就在醫院的樓道中遇到來自廣東省湛江、東莞、廣州、揭陽以及貴州六盤水、江西贛州和廣西柳州的患者。”報告撰寫者之一、北京大學政府管理學院教授顧昕稱。

病人多了，高州市人民醫院自身也就發展壯大起來——卻沒有“要政府財政的錢”。

據醫改課題組專家調研，高州市人民醫院的收入來源中，政府投入所占的比重極低，在過去2007到2009三年內最多也只占到0.3%，與全國8.5%左右的平均水平相比，近乎可以忽略不計。

“‘高州模式’證明，公立醫院究竟能不能改革，改革之后有沒有成效，同‘政府補償’的多寡無關。”顧昕對記者表示。

“將‘公益性’等同于政府增加投入，將‘公益性’與市場機制割裂開來，這種極為流行的觀念在高州模式面前不攻自破。”課題組成員、中國社科院工業經濟研究所研究員余暉表示。

醫院能“賺錢”

“高州模式”是如何形成的？

醫改課題組從制度層面，進行了思考。

課題組認為，政府財政無需撥款給高州人民醫院，只要將錢撥醫保機構，病人拿著醫保去醫院看病，醫院提供高品質服務后，有競爭性的醫療服務機構就能發展起來。

此前，醫改的理論層面一直在討論，政府投入是補供方（醫院）還是補需方（醫保）、直接補助還是購買機制。醫改課題組認為，高州從實踐上驗證了財政補需方的正向作用。

事實上，和大多數公立醫院盡管政府投入長期不足，但其收入中仍有10%來自政府投入相比，自2002年以來高州市人民醫院幾乎沒有獲得政府投入。其收入基本完全來源于患者和醫保支付。

而高州市人民醫院50%左右的住院患者來自外地，直接來自于當地醫保機構的支付不足其總收入的30%。換言之，該醫院大部分收入的最終支付者主要是外地的醫保機構和外地患者。

因此，報告得出結論稱：“這一事實有力證明，如果財政增加的醫療衛生投入主要用于‘補需方’，即用于補貼城鄉居民醫保，讓醫保機構和參保者能夠在定點醫療機構的選定上擁有更多的選擇權，從而促進醫療服務市場競爭格局的形成，一個全新的醫療服務機制就會建立起來。”

對于此問題，高州市人民醫院院長鐘煥清頗有自信。他表示：“我們醫院不需要一分財政補貼。財政若有錢，應該主要投入醫保，我們可以憑借自己的醫術、質量和服務掙到這份錢。”

“有些觀點是偽命題，即財政補助公立醫院，不讓其有賺錢壓力，這樣才能恢復公立醫院的公益性。”余暉對本報記者分析，所有醫院包括公立醫院都沒必要諱言“賺錢”，亦即其收支有結余：一個醫院，無論是公立的，還是民營的，若要長期持續經營下去，其收入必須彌補其成本，并且略有結余。

對此，課題組發現，相比全國公立醫院總體結余率來看，高州市人民醫院的結余率相對較高（如2007年全國結余率是2.4%，高州是11.4%；2009年全國是4.6%，高州是6.1%）

“有結余不代表其不具有公益性，反而能夠說明其控制成本的能力。”余暉稱，正是有了結余，才能使得醫院擴大發展。如課題組發現，高州人民醫院有三座19層大樓即將投入使用，即門診內科綜合大樓（4萬平米），外科住院大樓（4萬平米），心臟病大樓（5萬平米）。

“特別值得注意的是，這些大樓完全是依靠醫院的收入結余修建而成，其中的設施和設備也均由醫院自行購買，沒要政府投入一分錢。” 余暉說。

與此同時，高州市人民醫院結余率從結構上看，其醫療服務是有結余的，而在藥品銷售上則基本上沒有結余——比如2007年全國是5.8%，高州是-3.7%；2009年全國是6.7%，高州是1.9%。

醫療服務有結余，醫改課題組人士解釋，這表明“高州市人民醫院在醫療服務的成本控制上非常努力”。

“因為從該院均次住院費低于全國平均水平來看，該院的醫療服務價格不會高于物價部門的定價（公立醫院均遵循這一定價）。”余暉分析稱，但該醫院在醫療服務上卻有結余，“只能說明他們‘薄利多銷’了”。

與此相對照，目前公立醫院一個普遍的事實是，大多數公立醫院是在醫療服務上收不抵支，只能靠藥品出售來貼補，這就是眾所周知的以藥補醫格局。

顧昕認為，醫療服務上有所結余，或者說醫療服務能“賺錢”，恰恰是醫院財務狀況健康的具體體現之一。只有這樣，醫院才能以可持續的方式為民眾提供性價比高的醫藥服務；也唯有如此，醫院的公益性才能落到實處。

“如果醫療服務沒有結余，那么醫院就要被迫‘以藥補醫’了”。顧昕說。

正是在這個基礎上，醫改課題組得出結論稱，很多人將公立醫院的“公益性”與政府投入水平的高低掛起鉤來的邏輯不成立。

“如果一個地處半山區的縣級市公立醫院，能夠在不用政府投入的情況下，建起近30萬平米的門診、病房大樓、購置一系列世界先進的大型設備，讓自己的優秀醫護人員獲得了相當于經濟發達的珠三角地區的收入水平，并且還辦成了收費低廉的平民醫院、百姓醫院，那么，那些地處大中城市的公立醫院卻為何非要國家增加投入呢？”醫改課題組問道。

當然，醫改課題組并沒有要否定政府在衛生領域增加財政投入，而是認為，要建立新的機制，加大“補需方”的力度，讓廣大民眾獲得基本醫療保障；調整“補供方”的方向，放手讓包括縣醫院在內的基層醫療機構大發展；通過公共財政的轉型，促進醫療保險團購醫藥服務市場機制的形成與完善。

放開搞活：院長自己選

國務院參事任玉嶺在調研高州市人民醫院后指出：醫院不是行政單位，醫院院長不能由政府任命，并建議在具體程序設計上，醫院院長應由醫院職代會直接選舉，職代會有權彈劾和罷免不稱職的院長。

為什么高州市人民醫院，每年在醫療收入上都有高達10%不等的結余率呢？或者說，高州人民醫院憑什么能掙到錢？

醫改課題組認為，關鍵還在于高州市人民醫院的經營機制去行政化。

這個“去行政化”，首先體現的是，醫院和衛生部門直接管理的實質性脫鉤。用醫改課題組成員朱恒鵬的話來說，公立醫療機構與行政部門脫離行政隸屬關系，“徹底改變衛生行政部門既當醫療服務全行業監管者（即裁判員）又當公立醫療機構領隊或教練員這種混亂的制度安排”。

盡管高州市人民醫院還未建立起完善的法人治理結構，但課題組專家們認為，該醫院的院長由員工選舉產生而非行政任命，已走出了去行政化的關鍵一步。

在現行體制中，公立醫院院長均由政府任命，具體來說是由衛生行政部門會同政府人事部門和黨的組織部門，一同對公立醫院院長進行選拔和任命；在某些情況下，地方黨與政府的領導也會對院長選任進行干預。

對此，報告稱，在行政化的體制下，醫院院長殫精竭慮需要考慮的，自然不是如何降低成本，為百姓減輕負擔，而是如何確保自己現有的位置，甚至獲得由院長到廳局長的行政晉升。

事實上，院長任命的去行政化做法，已得到政府智囊機構的專家認可。國務院參事任玉嶺在調研高州市人民醫院后指出：醫院不是行政單位，醫院院長不能由政府任命，并建議在具體程序設計上，醫院院長應由醫院職代會直接選舉，職代會有權彈劾和罷免不稱職的院長。

相比高州市人民醫院采用的職工選舉院長的制度，理事會 + 院長負責制在全國各地的試點過程中運用得更為普遍，正成為公立醫院組織和制度變革的方向。

不過讓課題組憂慮的是，在許多地方，公立醫院的理事會主要由政府各部門的現任領導組成，儼然成為“政府聯席會議”。

“部門領導一換，公立醫院的理事會也就不免要折騰一番。可是，理事會制度中最為核心的內容，即公立醫院員工的代表性，在很多地方的試點中沒有得到重視，甚至完全被忽視。”余暉表示。

顧昕認為，這里面關鍵還是要“脫鉤”。“不讓職工有民主參與的渠道，即使建立了理事會制度，也無濟于事。”

其次，薪酬制度改革是公立醫院人事制度改革的重中之重，如何設計才能讓薪酬制度發揮對醫院職工的良好激勵效果一直困擾公立醫院改革進程。

“現在很多地方由于改革不順利，都在抱怨公立醫院的醫生、護士和藥劑師們對推動公立醫院改革缺乏積極性。”朱恒鵬說。

為調動醫院職工改革積極性，當下全國各地通行的一種做法，是由衛生行政部門出面，在作為其行政下級的公立醫療機構中開展所謂“績效工資制”。

顧昕對此做法不以為然，他認為這與“評勞模、選先進、發獎金”的方式無異，用這方法去調動職工積極性，注定屢試屢敗。

高州市人民醫院并沒有采用這一通行做法，而是自主確定員工薪酬水平和薪酬結構。具體為，對63個臨床科室全部施行年薪制，進行動態評定，在收入分配上體現出向高技術、高責任、高風險的崗位傾斜。

比如，員工工資水平達到了當地公務員的三倍，該院醫療骨干的年收入水平在10萬-50萬元之間，跟經濟發達的珠三角地區水平持平。

“這一薪酬制度不可能由政府行政部門制定出來，而是該院管理層在實踐中逐步摸索、逐步完善形成的。”余暉表示。

更重要的是，高州模式在人事制度和市場準入（即醫院規模、設備買進等）上突破了行政“藩籬”。這是高州人民醫院去行政化的另兩個方面的改革突破。

在目前行政化體制下，一個醫院的職工數量、結構和用工期限、需要多大規模的門診大樓和病房大樓、需要什么樣的設備、安排多少病床、可以開展什么樣的技術業務，往往是政府行政部門根據區域衛生規劃以及醫院的行政級別來確定標準。

再下去就是醫院的人事編制、規模和技術水平，都由行政部門來決定。

醫改課題組認為，高州模式否定了這一做法，并用實踐證明，醫院的人事編制、市場準入理應交由市場，由醫院的管理層來判斷和確定。

按照行政級別，高州市人民醫院是一家縣級公立醫院（二甲），但其現有職工1400余名，已經大大超過行政主管部門確定的縣級醫院編制。同時，該醫院有2360張病床，28萬平方米的建筑總面積以及500多臺先進醫療設備，這都大大超過行政主管部門所確定的縣級醫院標準。

在技術上按照規定，縣級醫院不能開展心臟手術業務，但高州市人民醫院不僅開展了還在規模和技術上達到了國內先進水平。

“如果高州市依然嚴格執行事業單位體制中人事編制管理制度、行政主管部門設定的規模技術標準，高州市人民醫院絕對不可能取得今天的發展。”朱恒鵬對記者表示。

高州模式推廣之關鍵：管辦分離

醫改課題組認為，高州公立醫院改革的模式可以復制到全國。而復制的工具是：公立醫院要管辦分開，走向非行政化。

相比其他一些地方的醫改模式，比如神木的政府高額投入，宿遷的公立醫院民營化，高州公立醫院，在不改變產權的前提下，在醫院的市場化管理體制上做出改革。走出的是一條相對溫和的改革路線。

而且重要的是，高州實踐，沒有要政府財政投入，放開搞活醫院經營機制后，醫院丟開財政的拐杖，自己也能賺錢。

當前公立醫院改革前路難覓——截至8月份，16城市公立醫院試點的方案，仍有4家沒能按既定時間上報。

醫改課題組認為，高州公立醫院改革的模式可以復制到全國。而復制的工具是：公立醫院要管辦分開，走向非行政化。

“如果不是茂名和高州各級政府部門包括衛生主管部門，在一定程度上對高州市人民醫院改革的寬容，在用工、收入分配、法人治理結構（尤其是在院長的遴選上）等方面放權給醫院，為其發展提供了寬松的政策環境。‘高州模式’去行政化之路根本走不到今天，也就根本不會有高州模式一說。”朱恒鵬向記者表示。

對這一定論，改革者——高州市人民醫院給出了強勢回應：“政府給醫院寬松政策，比資金投入更為重要，也更為迫切。”

而醫改課題組在形成的報告中，也鮮明地總結道：“管辦分開了，高州模式完全可以持續，也完全可以復制，公立醫院的改革很快可以在全國推廣；管辦不分開，高州市人民醫院就只能是公立醫院的一個異數、一個個案。”