七年畫圈:余杭回購鄉鎮醫院

七年，改革戲劇性地走了一個輪回。

七年前，在席卷全國的醫療領域產權改革浪潮中，杭州市余杭區對區屬衛生院進行股份制改革，將全區29家鄉鎮衛生院以總計7500萬元的作價轉讓給民間資本經營。

七年后，在新一輪醫改的“政府主導”思路下，余杭區來了個180度大轉彎，由政府斥資近3億元，將這29家民營股份制衛生院當中的28家重新回購。

回購行動自2008年12月開始，至今年9月30日，運河鎮的亭趾、五杭兩家股份制衛生院的院長在收購協議上簽字時止，歷時21個月。

“回購只是一個起點”，余杭區衛生局局長黃國林對記者表示，在將股份制衛生院轉變為社區衛生服務機構的同時，醫療衛生體制綜合改革也將加快實施。

就這樣，歷史在七年里畫了一個閉合的圓圈。而當年同樣以“賣光醫院”改革著稱的江蘇省宿遷市，則表示“絕不走回頭路”。

衛生院賣光之后

七年前的那次改革，誘發因素是當年鄉鎮衛生院的大面積虧損。2002年時，余杭半數以上的區屬衛生院都處于虧損狀態。

那時，農村新型合作醫療還沒有開始試點，農村人看病全部要自己掏錢。于是，在余杭，人們一般有點小病就自己處理了，或者去村衛生室拿點藥，遇上大病就直接去縣市級醫院治療，而區屬的鄉鎮衛生院兩頭不靠，長時間無人光顧，處境尷尬。

在這種處境下，把醫院“賣掉”，甩掉虧損包袱，便成為順理成章的思路。

為此，在2002-2003年間，余杭區衛生局決定引入市場化機制，將鄉鎮衛生院全部轉制為民營化的股份制醫院。

余杭區衛生局2001年的評估測算顯示，全區29家鄉鎮衛生院的核定總資產為8400萬元，負債3355萬元。最終，這些衛生院以總共7584萬元的作價，轉給系統內人士經營。

這次溢價出售，使鄉鎮衛生院的資產實際升值了50%。除去職工身份置換、退休人員剝離和住房補助的費用，余額由區、鎮兩級政府各自持有50%，并以此建立了農村衛生發展資金。

改革的效應也立竿見影。改制后僅僅一年后的2004年，虧損的鄉鎮衛生院只剩下了兩家。統計報表顯示，29家衛生院的業務總收入達到10102.6萬元，比2000年增長54.5%。

“民營衛生院一個人頂幾個人用，成本低，機制靈活”，博陸鎮衛生院的退休藥劑師章彩虹說，改制后，這家衛生院首創晚間接診、周末無休的服務制度，引得其它衛生院紛紛效仿，業務量普遍上升。

地處余杭西部欠發達地區的衛生院，則深入到偏遠社區提供服務。“慢病檔案就是那時候建起來的”，在百丈鎮衛生院干了28年、2009年底退休的老院長胡榮富說，“改制以前靠政府養著，大家都不想費這個心。”

七年后的歸隊

但隨著時間的推移，以盈利為導向的民營衛生院，逐漸暴露出“市場失靈”的一面。

民營衛生院主要以業務收入來確定人員報酬的分配機制，使衛生院重基本醫療而輕公共衛生的傾向。預防、保健、康復、計劃生育、健康教育等五項公共衛生工作，由于缺乏商業效益而被衛生院老板們視為雞肋。今年初，區人大代表們反映說，余杭西部地區的鸕鳥衛生院，連婦保醫生也沒有配備。

“我在衛生院那時候，轄區內1.1萬人口，搞公共衛生服務的只有兩個人，政府一年只給2.5萬元補助，怎么做得過來？”胡榮富說。

“公共衛生和社區衛生服務經費只夠勉強覆蓋成本，根本不賺錢，因此民營衛生院不太愿意配合，即使搞績效考核，也還是不行。”胡榮富的繼任者、新上任的百丈鎮衛生服務中心主任白洪斌說。

民營衛生院追逐短期盈利的機制，使得老板們不肯將利潤投資于醫院的基礎設施。余杭區衛生局當年的一項調查顯示，有11家衛生院用房沒有更新，80%的衛生院用房面積沒有達到省里規定的150平方米以上的標準，“就診環境較差”。

商業化經營的另一個更大問題是以藥養醫的盛行。區衛生局公布的數據顯示，2000到2004年，全區衛生院的門診人次和業務收支結余分別增長了12.17%和303.3%，后者的增幅是前者的近25倍。鄉鎮衛生院能開展的手術非常少，住院病人很有限，不難推算其業務收入多來源于門診開藥。代價則是患者醫療費用的上漲。

所有這些，都促使政府下了回購醫院的決心。

余杭區回購股份制衛生院始于2008年，當年12月首先收回了黃湖鎮衛生院。此后，余杭區對收購方案進行完善，確定了“投資補償加利息補償”的原則，加上15%的增值，據此先后完成西部四個鎮衛生院的收購。

以徑山鎮衛生院為例，2003年轉為股份制時，8位股東一共投入了300萬元，后來幾年追加投資200多萬元，此次政府全資回購他們的股權，加上15%的增值，總共一次性給了600多萬元。

今年國家基本藥物制度的實施，使回購的進程驟然加快。

按照杭州市規定，到今年12月25日，基層醫療機構必須全部實行藥品零差率，這成為懸在股份制衛生院頭上的達摩克利斯之劍。“要想跟公立醫院競爭，我們肯定也只能零差率賣藥，如果沒有財政補貼太吃力了”，一位院長坦言“歸隊”的理由。

本報記者在博陸鎮衛生院的公告欄上看到，該院今年6月的總業務收入為131.59萬元，其中藥品收入為99.08萬元，藥占比為75.3%。

其它一些衛生院，更是幾乎完全是靠賣藥過日子。

“當時我們3個股東買下百丈鎮衛生院花了100萬，全部是向農信社貸款，每個月光利息就是8萬多，還有16個人，靠什么養活這么個攤子？”胡榮富說，當年深入社區的深層次動力，就是讓居民到衛生院來配藥。患者得到的服務確實更多更好了，“但是我們也賺錢了”。

因此，包括胡榮富在內，當年有一些鄉鎮衛生院長并不愿意轉制。百丈鎮衛生院地處偏遠山區，轄區人口少收入低，2009年全年的業務收入才150多萬，靠賣藥賺錢也很吃力。到2009年底他退休時，轉制6年用于分紅的資金只有2萬多元，“壓力一直很大”。

“宿遷當年實在是窮，只好全賣光，但余杭區的情況不同”，當地某衛生系統的人士告訴記者，當年余杭區轉制時，條件好的鄉鎮甚至還給衛生院補貼，有一家衛生院的院長得到50萬元和一輛車。他認為，政府既然有財力，可以尋找更好的方式對衛生院進行投入，也可以在基本醫療服務均等化方面有更多的作為。

改革輪回之爭

按照計劃，這些衛生院回購后，將成為財政全額撥款、“收支兩條線”管理的社區衛生服務中心，并通過競聘重新確定管理層。

余杭區將按“每萬名服務人口配備13-15人、每床位增加0.7名編制”的省級標準核定編制，并投入約4億元用于社區衛生服務中心的硬件建設，高標準配備彩色B超等健康體檢“六大件”。在軟件方面，政府承諾每年增加人均6000元的人員經費，并對本科及以上學歷的專業人才給予補助。

“一般而言，公共服務業具有高投入與低產出的效率陷阱，市場失靈之時理應政府投入”，復旦大學公共經濟系的一位學者指出，余杭區保證公共衛生服務的出發點是正確的。

但改革的輪回也引發了爭議。安徽省農村衛生協會副會長徐杰認為，“統收、統支、統管”帶有計劃經濟的高度集權特征，將之與公益性必然聯系起來是一種僵化，有可能導致服務效率低下，反而會影響公益性的實現。

回購以來，行政管理手段的弊端已有所顯現：某衛生院此前一年的電費才1萬多元，現在僅一個月就要1.2萬元。“沒人在的時候空調也照樣開著，反正是財政買單”，知情人士說。

而在北京大學政府管理學院教授顧昕看來，政府要履行在公共衛生和基本醫療方面的職能，并非只有全面接管醫療機構這一個選項。

“比如將公共衛生服務單列出來由財政投入是一個辦法，也可以改革支付方式，允許農村患者自由選擇衛生院，將公共衛生經費與新農合捆綁，促使鄉鎮衛生院之間良性競爭，節約公共衛生經費，提高醫保資金的使用效率。”