實支實付正本理賠第1家不得拒賠 損失分攤制尚不明朗

實支實付險新制自 7 月 1 日起上路，回歸損害填補原則，金管會今 (2) 日指出，目前市面上尚無共同分攤型的實支實付醫療保險商品，僅有正本理賠商品，因此，民眾可自行決定第 1 張由哪家理賠，第 2 張則以醫療費用差額進行賠付，業者不得拒絕受理，否則將依保險法相關規定處理。

關於損害填補之損失分攤機制，保險局副局長蔡火炎說明，目前保險業者尚無方向及共識，市面上亦無相關商品，還需要一些時間，待公會進一步討論，無法確定能否在今年 10 月前有結果。

蔡火炎指出，消費者投保實支實付型醫療保險時，須簽署特別提醒事項聲明書，確認瞭解同一次醫療行為就數個同性質保險商品所獲得理賠金額合計不得超過實際負擔之醫療費用。

受益人提出理賠申請時，除需檢附醫療費用收據正本外，其中相關費用若已獲得其他保險商品理賠者，保險公司僅就其他同性質保險商品理賠不足之差額進行賠付，因此，消費者應認知只能以醫療費用收據正本申請理賠，且各保險公司應就消費者投保需求、適合度及公司的風險承擔能力，決定是否接受消費者投保多張實支實付醫療保險，不得過度承保。

蔡火炎表示，目前市面上僅有正本理賠商品，因此，保戶未來申請理賠時須檢附收據正本，如有投保多張保險商品，則第 1 張保單會在保單實支限額內給付，第 2 張保單僅就第 1 張保單理賠不足之差額進行賠付，保戶可自行選擇第 1 家申請理賠之保險公司，如有理賠不足之差額，並由第 1 家公司開立已理賠商品類型及金額相關證明，供保戶向其他保險公司申請理賠。

蔡火炎強調，受益人依保險契約條款約定向投保之保險公司申請理賠，保險公司不得拒絕受理，如保險業者間有要求消費者應先向其他業者理賠等推託理賠情事，可檢具資料向保險局申訴，將依保險法相關規定處理。