補充性健保 商保健保合作新契機

文●黃秀玲《現代保險》雜誌創辦人／曾任淡江大學保險系系主任

看病有健保是台灣人最幸福的事，全民健保不只讓民眾安心就醫，也間接帶動商業醫療保險的發展。

健保開辦前、後 商業醫療險蛻變

台灣的壽險公司早在民國五十六年就開始經營醫療險業務，八十四年全民健保開辦前一年，商業醫療險（簡稱商保）個人投保件數僅四○九萬件，一一○年投保件數已高達八○九二萬件，是開辦前一年的一九．八倍。保費收入則從一九六億元成長到四○七九億元，二十六年間以二十倍的速度成長。這還不包括投保團體健康險的二五七三萬人。

商保的投保率從開辦前的○．一九％增加到三三一．一％，換句話說，健保開辦前大約每五百個人才有一個人投保，到了一一○年平均每個人投保三．三張；平均每個人支出的醫療險保費則從一年五○五元增加到一七四五○元。

健保開辦不僅讓台灣民眾醫療保險意識抬頭，拉抬民眾投保商保的買氣，甚至連一句「寵物沒有健保」都可以讓飼主感受沒有健保可以分攤醫療費用的壓力，因而帶動寵物保險的買氣。

補全民健保不足

非醫療險出發點

健保開辦之後，補全民健保的缺口或不足，是多數商保商品設計的主軸，也是業務員為民眾規劃醫療保障或做保單健檢的切入點，「健保給付縮水、不給付或自費項目或金額增加」，都是最常見且最有感的訴求，例如一○五年三月實施 DRGS 前後，「住院天數縮短」就帶來實支實付、日額型醫療險一波銷售熱潮。

雖然商保常被定位為補健保不足，但事實上早在全民健保開辦前二十八年商保就已經在台灣壽險市場流通，依保單規定在民眾住院就醫時提供現金給付，且考量部份民眾沒有公勞農保等與職業連結的健康險保障，還提供有社會保險與沒有社會保險兩種設計。換句話說，「補全民健保的不足」並不是當初商保設計的目的。現在商保雖然配合健保給付或不給付而有調整，但難免會有保障重疊或不足之處，例如住院日額不論是否住健保病房都依約給付，又例如實支實付只付健保不給付的部份，但受限於給付上限或列舉的給付項目跟不上醫療科技進步，導致無法完全滿足補健保不足的目的。因此在健保財務吃緊，總額預算年年增加，費率調漲困難的情況下，商保能否更符合民眾所需、能否分攤全民健保永續經營的壓力，更成為各方關注焦點。

商保補位健保

有先天不足之處

提到商保補位健保，通常聚焦在保單的設計如何讓被保險人在健保不給付的項目或額度獲得商保給付。但是商保大多只承保被保險人住院、手術與門診手術等必要醫療行為，與健保承保所有就醫、用藥等不同，因此非住院期間發生的用藥，即使要價不菲也往往不在商保給付範圍。

更重要的是，健保照顧國人從生命成形到結束，不分年齡、體況，但體況與年齡則是商保是否承保以及承保條件最重要的考量，因此越需要醫療服務的人越買不到商保或負擔不起保費，換句話說，商保與健保互補的效應會隨著被保險人的年齡漸增或體況漸差而遞減，有的人則受限於體況，只能靠健保照顧，終生無法買到商業醫療險。

因此長遠來看仍須有一套專為健保補位設計的制度。

復刻強制＋任意車險

擘劃健保金字塔

民國八十七年實施的強制汽車保險是台灣政策性保險的成功範例，以公辦民營、無盈無虧模式經營的強制險，成功達成採無過失責任照顧所有車禍受害人的立法宗旨。除了所有車主依規定必須投保強制責任險之外，車主可依個人需要再投保任意責任保險、超額責任保險，建構出有如金字塔般，無縫接軌的汽車責任保障完整配套。

汽車責任險金字塔的各層保障雖各自運作卻搭配順暢，每一層的保障額度看似固定，但考量底層的強制險保額有可能調整，因此任意責任保險規定「本公司僅對於超過強制汽車責任保險給付標準以上之部分對被保險人負賠償之責。」超額責任保險則規定僅對於超過強制險與任意險的部份負責，因此，當強制車險的保障額度改變，第二、三層的起賠點便自動往上調整，彼此緊緊相扣，提供的保險保障既不重疊也不會有疏漏。肇事駕駛不致於沒有履行賠償責任的能力，受害人也不會求償無門。

目前台灣民眾的醫療保障即以全民健保為基礎，並以商保做為第二層保障補強健保的不足，雖類似強制險與任意險的關係，但兩者卻無法無縫接軌，因為商保是雙方的契約，一旦投保生效，給付條件在保單有效期間內固定不變，但健保給付卻難免調整，以現行的商保補位健保有實際上的困難。

這兩年產險業者為 COVID-19 染疫者設計的防疫保險，最終造成防疫保險之亂，將不變的保險條件架設在滾動變化的防疫措施之上，就是以保險期間給付條件固定的商業保險配合變動的政策，最典型的失敗案例。今年產險公司賣出四六七萬件保單，收進保費四四三億元，然而截至八月二十三日理賠已達五三四億元，目前每日確診人數仍維持在二萬人左右，業者估計未來理賠總額可能超過一千億元。

因此商保若要在健保的永續經營上有完美補位的機會，必須建構一套像任意責任保險這樣，可以隨強制險條件改變而自動調整保障額度的補充性健保，負擔健保無法全額給付的差額或尚無法給付的新藥、新療法，保障範圍可以比照健保，或像任意險一樣保障範圍略大於強制險（例如增加造成第三人財物損失的賠償責任）。

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來源：《現代保險》405-406 期

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