醫療保險中道德風險的分析與措施探討

信息不對稱造成了道德風險的形成，這是由于市場交易中雙方難以觀察或監督到彼此的行為所引起的。道德風險作為醫療保險市場里比較嚴重的一大問題，其帶來的負面表現是顯而易見的。因為醫療保險市場存在極度信息不對稱特點，在監管不力的情況下，交易雙方常常隱瞞信息與所承擔的義務不相稱等現象。

一、道德風險的具體內涵

和其他類型保險市場道德風險相比，道德風險在醫療保險領域的表現存在較大的異性。醫療保險對于人身體健康，生命安全有著影響。盡管參加保險，參保人依舊要對疾病風險進行預防，生病依舊要求醫問藥。參保人對醫療服務的過度需求和醫方對醫療服務的過度供給是道德風險主要表現，這樣將造成醫療資源的浪費。

(一)參保人方面

醫療保險中，參保人往往十分珍視自己的健康狀況，這就導致對醫療服務的過度需求現象出現。總體來看，參保人(患者)對于參加醫療保險后有可能出現的道德風險主要表現在以下幾個方面：

第一，在醫療保險尚未成熟時，出現 “一人參保，全家吃藥”[1]。根據醫療保險的現狀來看，從現在開始在很長時間內，不可能所有人都能享受到醫療保障待遇。為了確保各項醫保制度有效開展，不管是城鎮職工或城鎮居民基本醫療保險，還是農村居民基本醫療保險都將對參保對象、費用補償標準提出一定標準，進行合理規定安排。只有采取這樣的措施才能分清哪些是醫療保障人群，哪些是非醫療保障人群，合理地規定出各方面的待遇標準，縮小各個群體之間的差異。這種規定方法將會造成具有較高醫療保險待遇的群體靠玩弄道德風險來獲得相關的醫療補助。

第二，社會醫療保險保障程度的提高導致患者過度消費現象嚴重。根據上述問題可以看出醫療保健產品的價格是不斷變化的，醫療保健價格下降必將導致醫療保健需求逐漸增加。這個時候患者參加醫療保險的醫療費用絕大一部分是由醫療保險基金支付，對參加投保的患者來說是降低了醫療服務價格。這時假如患者缺乏自我約束動力的能力，也會造成醫療服務需求急劇上升。另一方面，倘若醫療保險的保障程度上升，就等同于醫療服務價格比例下調幅度更大，增加醫療服務需求的效果就會更加明顯，這就帶來了社會上出現“小病大養”、“微病住院”、“大醫院排長隊，小醫院無人問津”[2]等不良現象。

第三，患者出現“跑步進統籌”的道德風險。保險公司為了控制醫療費用做出了相關規定，例如：加強參保人(患者)的費用控制意識，對應于每一種醫療保險制度都設置了有關的醫療費用補償標準，在標準范圍內的醫療費用由患者自己承擔。部分地方還規定醫療費用先由個人賬戶支付部分數額，之后才能進入統籌。這就告訴患者在就醫過程中，如果需要加快進入統籌，可以采取自付額購買了大量對于家人、親戚、朋友有利的醫療服務，使得自己進入統籌的速度變快。在一定情況下可以讓家庭成員患病時使用一張醫保卡，這樣一來就縮短了進入統籌的時間。

(二)醫療服務提供方面

醫生(醫療服務提供方) 在整個醫療服務過程從頭到尾都保持著主動地位，這為我國醫療保險制度發展模式提供了足夠的醫療信息。通常情況下，醫生能夠決定醫患之信息不對稱，安排患者哪項檢查、實施怎樣的治療方案，這些都是由醫生決定的。從這些可以看出醫生能夠導致患者的道德風險的發生。這也從實際上反映了一個問題，醫生或醫院作為醫療服務提供方，具備患者過度需求以及實現其過度供給的能力。根據筆者調查了解的情況來看，目前我國醫療服務提供方存在著的道德風險表現在以下幾點：

第一，醫生指導錯誤。如果醫患雙方的信息出現不對稱，患者就無法了解自己的具體病情，對于如何選擇適合自己的治療方案就沒有依據。這就不會存在利益驅動因素，醫生這個時候需要通過診斷確定患者的詳細的疾病類型，為患者進行治療方案提供科學的醫學依據。然而目前的現實情況是，醫院機制是“以藥養醫、以醫養醫”，醫方常常會受到經濟利益的驅動，會運用不正當的手段來私自提高治療費用，例如：增加多項檢查，多開藥品，向患者提供高額的治療方法，私自改變藥物或治療價格等等。

第二，檢查及治療不合理。如果醫院在給患者進行防衛性檢查或者治療時沒有嚴格執行相關的醫學標準就會形成醫療風險，有損患者的健康。我國社會的消費者利益保護十分重視，參保人作為消費者的維權意識在逐漸加強，這就要求患者到醫院就醫的時候，必須要根據科學的治療標準進行全方位的治療，這樣一來，如果出現醫療糾紛進行相應的賠償時，就會有實際的參考依據。而醫院領導階層以及醫生常常建議患者進行相關的檢查和治療，這樣對于避免錯診、誤診、漏診而導致官司纏身是很有效的措施。

第三，醫患不正當合作。在醫療保險制度體系這一情況下，傳統付費方式是患者直接向醫院等醫療服務提供方支付，而現代的付費方式是患者就醫后所用的費用由社會醫療保險基金支付。這么做就可以保證醫患雙方的利益在一個方向上，但是目前醫生和患者之間存在的一種不正當關系顯示，醫生和患者之間會互相合謀，醫院為了取得更大金錢利益常常對患者提供過度服務，醫患之間相互聯合來賺取保險公司的醫療補助或賠償，這是一種不正當的手段。醫院之間進行激烈的競爭來爭奪病患資源，這就導致出現許多“人情處方”、“營養處方”[3]等等。

二、醫生與患者存在的道德風險

(一)參保方面

如果患者擁有醫療保障，就會造成醫療服務價格的減少，這就好比在市場上購買商品一樣，如果價格出現下降，則會必然引致需求的膨脹，具體而言，如果沒有參加社會醫療保險，患者就要靠自己來自付價格，如果患者參加醫療保險以后，由于存在一定的風險因素，患者就會很自然地想到參加保險的選擇。

(二)醫院方面

醫院屬于醫療服務提供方，所以醫生和醫院方面常常把利益放在第一位考慮，為患者提供盡可能多的醫療服務，如果患者存在過度需求傾向，這時醫院就可以很自然地擴大醫療服務供給，以此獲得更大的經濟利益。

具體情況來看，如果醫院擴大醫療服務供給，而患者又擁有醫療保障。這樣一來其醫療費用支出可以全部或者部分由醫療保險承擔。這種情況下醫療價格漲跌就不會成為影響其醫療服務消費量的主要原因，這就要求醫院在維持原來價格或將價格推到更高水平的時候注意將銷售量提高到最大。

三、預防醫療保險道德風險的有效措施

醫療保險中的道德風險盡管是醫患雙方追求自身利益最大化的正常行為，但是由于它常常造成制度運行的效率低下，給醫療資源和社會效益帶來巨大的損失，因而采取有效的措施解決道德風險是醫療保險體系構建過程中值得仔細考慮的一個問題。根據以上的論述可以知道，道德風險產生的主要原因是制度設計的缺乏以及很多地方的不完整，如果醫院實施具有針對性的制度安排并開展創新工作，就能夠有效地降低道德風險發生的幾率。

（一）完善機制，合理消費

針對醫患自身采取防范是控制醫療服務需求方的主要途徑，擴大醫療保障覆蓋面和建立費用分擔機制來降低過度消費的傾向是主要方法，具體而言包括以下幾個細節。

第一，積極推廣社會醫療保險。積極推廣社會醫療保險的重點在于宣傳，大部分道德風險的原因是因為絕大多數城鄉居民沒有參加醫療保障，或者對于醫療保障的意識不足，如果一個家庭或者一個群體內部多數人是非參保人員，這就會給道德風險的發生存在條件。這就很有必要加快擴大各類社會醫療保險制度的宣傳推廣，可以將沒有參保的城鎮職工盡快將其納入城鎮職工基本醫療保險。或者加大強制力度，如果是非職工的城鄉居民，應該積極實施社區投保或家庭投保，及時將其納入城鎮居民基本醫療保險或農村居民基本醫療保險制度中。

第二，建立完善費用分擔機制。一個完善的制度是整個醫療保障順利運行的保障，對于整個全民醫療保險體系而言，醫療保障制度除了要盡快擴大其涉及面外，還要設立科學的費用來分擔機制，這樣能夠有效地控制患者的過度消費行為。即使費用分擔不能完全消除道德風險造成的過度消費，但對于降低醫療服務過度消費的程度是十分有效的。比如，社會經濟學家曾經進行了研究調查表明，如果被保險人自付醫療費用額逐漸增加，就會引起其年均醫療費用的下降。在具體實踐中，費用分擔可以采取起付標準、共保比例和最高支付限額三種形式。

（二）醫療改革，完善服務

醫療體制改革是預防醫療服務提供方道德風險的有效措施，它可以切斷醫方醫療服務過度供給的動力來源，實行醫藥分開制度和預付的費用補償方式是其實行的兩種方式。

第一，完善“醫藥分開”制度，形成標準的醫療服務價格體系。長期以來，以醫養醫”和“醫藥養醫”一直是我國醫療服務領域存在的通病，出現了“拿回扣、收紅包、特殊費”等不良行為，不僅損壞了患者的利益也是造成醫院名譽損壞的重要原因。這就需要有一個有效的解決方法，一般采用的措施是在醫療與藥品之間實施分業經營，這樣可以切斷醫療機構效益和醫療服務供給量之間的聯系，使得醫生的技術勞務價格標準化。

第二，預付制代替后復制。主要是從費用補償展開工作，后付制和預付制作為行醫療費用補償的方式，主要是政府以及社會保險基金這方面。后付制，是在醫方提供醫療服務后，醫療保險機構再按照一定的費用標準給予費用補償。預付制，患者還沒有接受相應的醫療服務，就向醫方繳納一定的費用并簽訂有關協議。后付制、預付制和一體化制是保險機構對醫療機構的費用補償方式。主要流程是醫患雙方事先約定補償標準，按照總額預付、人頭預付、病種預付三種不同的方式。后付制的醫療機構不會承擔任何費用風險，因而提供的醫療服務就比較多，收入也多，但帶來的問題是常常產生誘導需求；預付制因為費用補償事已經約定，過度供給沒有補償，這樣對于有效地控制醫療費用的上漲，醫療費用與成本控制意識的提高是很有幫助的。

四、結語

通過探討醫療保險道德風險的產生機制及其防范，指出道德風險的發生合乎“經濟人”追求利益最大化的假設，才可以針對醫患雙方道德風險產生機制的不同，提出相應的控制措施，才能最大限度保障醫患者雙方的利益，從而促進醫療保險的順利發展。