妥善處理保險合同糾紛,福建一農民索賠有了結果

2月13日，農歷大年三十。福建省保險行業協會副秘書長孫平，收到一條不尋常的短信：“我家的賠案總算有了比較合理的說法，在這里要謝謝您和您的同事們的大力支持，祝你們身體健康、工作順利，春節快樂！”。

這是投訴人葉某發來的短信。事情的經過是這樣的：2010年1月初，世紀保網等接到福建漳州一位老百姓對平安養老漳州支公司的投訴，反映一個普通百姓艱難曲折的保險索賠之路。為維護行業社會形象，世紀保網315投訴頻道及時聯系投訴人、保險公司以及監管部門，掌握相關信息。1月12日，世紀保網以“農民平安索賠難究竟誰之過？”為題報道了此事。福建省保險行業協會獲知以后，及時與媒體，以及糾紛雙方取得聯系，并于2月2日召開調解委員會會議專題討論此事，分析案情、提出調解意見。

福建保協認為：

一、本保險合同應為有效合同。被保險人葉五洲身份證與實際年齡不符問題，經平安養老公司調查并已確認被保險人與保險事故發生者為同一人，且被保險人實際年齡符合承保條件。另外，保險公司在承保時存在締約過失。保險業務員和承保人員在承攬業務時沒有完成基本形式審查義務；無證據表明保險業務員已履行條款說明義務。因此被保險人身份證與實際年齡不符問題，不應影響保險人支付保險金。

二、保險人應當支付相應的意外傷害醫療保險金。根據漳州市醫院病歷顯示，被保險人2009年4月30日第一次住院出院診斷書上有：“雙側肺挫傷并感染，雙側血胸，左側多發肋骨骨折”的記錄。

保險公司無法舉證被保險人承保前發生過意外傷害，因此保險公司應當支付與治療意外傷害有關的醫療費用。(用于治療心臟病、高血壓等疾病的醫療費用應除外)三、保險公司無法排除被保險人葉五洲受到的意外傷害對其死亡帶來的影響。

2009年7月13日被保險人在漳州市醫院第二次入院診斷為：“急性彌漫性腹膜炎：腸系膜栓塞可能；……”等疾病,盡管被保險人死亡有可能是自身疾病所致,但意外跌傷因素無法排除。同時漳州市平和縣蘆溪鎮派出所和村委會出具了“摔傷治療無效死亡”的死亡證明。此證明有可能會成為對保險人訴訟不利的證據材料。

對于當事人一方來說：被保險人在病重的情況下，放棄治療，主動出院，應負一定責任；受益人在被保險人死亡后未及時報案，給保險人對保險責任的認定造成困難。根據以上事實，為維護保險雙方的合法權益，調解小組認為此案宜協議賠付。由中國平安（601318）養老保險公司按照保險合同賠付被保險人意外傷害醫療金6253元，意外傷害身故保險金5萬元，共5.6萬余元。

2月8日，福建省保險行業協會人民調解委員會召集糾紛雙方，在福州進行正式調解。在分別做好工作的基礎上，促使雙方達成了調解協議。平安養老漳州市保險公司及時支付了賠款。