新國十條下專業健康險公司健康管理發展策略研究

 現狀與挑戰

作者簡介：王振平，首屆中國保險學會學術年會項目方案、調研報告類三等獎獲得者。曾供職於中國人民健康保險股份有限公司。

新“國十條”的頒布實施，為我國健康保險的發展注入了強勁動力，健康保險正迎來歷史發展中的又一個春天。作為健康保險專業化經營的最高級組織形式專業健康保險公司應如何承擔這一歷史使命，打造健康管理優勢，延展健康產業鏈，提升專業化經營水平，引領健康保險行業發展，迎接“健康保險”時代的到來？這已成為新“國十條”頒布實施背景下健康保險業亟待破題和思考的重大命題。本文對我國專業健康保險公司健康管理發展的現狀，面臨的挑戰與機遇進行了梳理和總結，並結合自身的思考與體會，提出了若干對策建議，以期為我國專業健康保險公司的健康管理及健康產業鏈的構建提供一個有益的思路與啟示。

一、現狀：健康管理探索有序推進，發展基礎日益牢固

目前，我國共有人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康四家專業健康保險公司，秉承專業健康保險公司健康保障+健康管理的經營理念，在專業化經營的實踐道路上均對健康管理進行了有益探索，並形成一定成效，健康管理的發展基礎日益鞏固。

（一）服務項目不斷增多，健康管理專業特色日漸彰顯

人保健康秉承“健康保障+健康管理”的經營理念，推出了以“診療綠色頻道、慢性病管理、家庭醫生、異地轉診”為核心的4大類12項健康管理服務項目。平安健康以合資為契機，整合平安和discovery 的資源，提供包括健康體檢、口腔保健、健康醫療咨詢、協助門診預約及住院安排、住院探視、第二診療、全球急難援助、國內醫學專家診療和海外第二診療意見等多項服務。昆侖健康提出了以健康文化為基礎、健康管理為核心、健康保險保障為保障的“三位一體”的“治未病”的理論模式，推出融合健康管理的保險產品“昆侖祥云高原特定疾病醫療保險”，為客戶提供高原健康指導手冊和高原旅行期間5x8小時電話咨詢服務；推出“昆侖康麟女性孕育保險”，為孕期婦女提供健康指導。和諧健康依托醫療機構與特約商戶合作，為特約商戶及會員提供日常健康指導、干預和診療管理服務。

（二）專業架構逐步確立，健康管理服務保障能力有效增強

人保健康在公司內部單獨設立了健康管理部，並組建了一支由專兼職健康管理人員及外聘醫學專家組成的1600多人的專業隊伍。平安健康亦單獨設立了健康管理部，通過外部資源的有效嫁接，打造了一支由境內外醫學專家組成的診療專業隊伍，為初步診斷疑似或罹患30 種重大疾病時客戶提供聯系國內相關領域的醫學專家提供診斷及診療方案咨詢服務，為初次罹患保險責任范圍內的18種疾病時，依托全球醫療網絡團隊，提供海外第二診療意見。昆侖健康成立了“治未病”健康管理部，依托自身的“治未病”中心培養了一批專業中醫保健診療服務隊伍。和諧健康在公司內部設置了醫療合作部負責健康管理業務的統籌、規劃與推動。

（三）運營平臺日趨完善，健康管理技術支撐能力明顯加強

人保健康建立了包含健康管理應用系統、網站、電話和簡訊平臺等多功能的健康管理業務平臺，開發了具有自主知識產權的健康管理系統，依托公司網站設立了就醫指南和健康咨詢欄目。平安健康開發了健康管理技術服務平臺，引進了戰略投資者南非discovery健康保險公司的vitality健康管理會員合作制模式的核心技術，建設“健康活力網”，開發醫療編碼系統，建立了自己的醫療數據庫。昆侖健康自主完成了少兒成長發育健康監測系統建設，並在廣州和杭州成立了“ky3h‘治未病’中心”。和諧健康利用合作醫療機構探索自身的運營服務平臺，為客戶提供常規的健康管理服務內容。

（四）合作網絡迅速擴展，健康管理服務可及性更趨便利

人保健康通過與近700家知名醫院、體檢機構和專業健康管理服務機構合作搭建了服務網絡，與美國郎術公司和歐樂旅行援助公司合作，為客戶提供海外二次診療意見服務和全球救援服務。平安健康已建立了全球醫療服務協作網絡和客戶服務響應系統，能夠提供24小時中英雙語電話咨詢服務，平安急難救助系統覆蓋全球主要國家和地區。昆侖健康與國內知名中醫院等醫療服務機構合作，組建“中華治未病網”服務網絡，成立“治未病”中心，提供富有中醫特色的健康管理服務。和諧健康依托合作醫療機構與特約商戶，為客戶提供日常常規的健康指導、干預和診療管理服務。

二、挑戰：風險須警惕、配套須跟進、能力須提升

近年來，專業健康保險公司健康管理服務從無到有，取得了明顯成效，但仍面臨較大挑戰。當前，一些挑戰仍需引起我們高度重視。

（一）潛在風險須警惕。一是目標客戶群龐大但實質性有效客戶匱乏。泛泛來看，我國廣大人民群眾對健康管理的需求十分龐大，但是受制於醫療體制支付模式、消費理念、服務專業能力能主客觀因素制約，健康管理理念先進但響應者寥寥，目標客戶群龐大但實質性有效客戶匱乏，尚未形成穩定、持續的消費群體。二是健康管理至今仍無成形穩定清晰的盈利模式。與專業健康保險公司倡導推動健康管理發展的高漲熱情相比，專業健康保險公司健康管理創新服務項目雖種類較多投入較大但產生的現金流很小，缺乏成熟持續穩定的盈利模式。

（二）相關配套須跟進。一是外部法制環境須優化。由於當前健康管理相關法律制度缺失，助長了當前市場健康管理行業的無序競爭，行業質量發展良莠不齊，致使行業誠信缺失，侵蝕了消費者的信任。二是運營創新支撐體系須構建。與健康管理運營創新支撐體系發展相適應的付費支付機制、學科建設和人才培養機制、創新產品保護機制、技術標準規範機制、醫療健康數據支撐機制亟待構建、健全與完善。三是健康管理投入需增加。政府、行業、險企雖對健康管理的理念宣傳力度較大，但實質性投入嚴重不足，這在根本程度上制約了健康管理事業的快速發展。

（三）專業能力須提升。一是理論研究能力不足。目前我國專業健康保險公司健康管理尚在“胚胎”期，由於國外引進和開展時間較短，政府、行業、險企對健康管理這一新生事物的對健康管理及健康保險產業鏈缺乏深入的理論研究和系統規劃。理論創新研究能力明顯不足，支撐指導健康管理的創新實踐能力較弱。二是專業技術手段不強。目前我國專業健康保險公司的健康管理體系尚在初創階段，大多還是把經營核心放在產品銷售上，健康管理產品、技術、平臺創新不足，主要還是以仿制發達國家為主，用心深化服務但服務工具和產品單一等。服務水平低，產品服務同質化嚴重，研發力量薄弱，對於核心技術與相關服務的完善還相距甚遠。突出表現在專業健康保險公司缺乏權威、準確的技術工具，缺乏高效、實用的健康管理業務管理運作平臺和成熟的健康管理服務人才，健康管理基礎運營平臺要素尚顯薄弱，亟待進一步夯實。三是市場營銷能力不強。目前我國專業健康保險公司的健康管理依然處於探索初期，由於健康管理市場營銷能力不足，健康管理還只是作為提升健康保險賣點的“噱頭”來捆綁銷售，不僅沒有找到一條低廉、有效的推廣渠道，更沒有挖掘到成塊性、規模性成熟穩定的消費客戶群體，致使富有專業健康保險公司特色健康管理至今產生不了穩定、持續的現金流，成為真正的盈利來源。四是資源整合能力不強。缺乏對產品、技術、服務等健康管理產業鏈的資源整合，尚未搭建起遍布上下游產業鏈的健康管理服務網絡，還不具備提供完整的健康管理解決方案和專業技術能力。

三、機遇：外部政策形勢利好，健康管理時代到來

新“國十條”等利好政策的先后頒布，為“迷茫徘徊”在“十字路口”的專業健康保險公司健康管理工作指明了探索方向，注入了強勁動力，健康管理迎來一個快速發展的“黃金時代”。

（一）政策環境更加有利。近兩年，國家對健康服務業的政策支援力度頻頻加大。繼去年(國發[2013]40號)《國務院關於促進健康服務業發展的若干意見》提出鼓勵並加快發展康復護理、老年護理、家庭護理社區健康養老服務，探索健康管理組織等新型組織形式，建立商業保險公司與醫療、體檢、護理等機構合作的機制為參保人提供健康風險評估、健康風險干預等服務的政策推動措施外，8月13日頒布實施的《國務院關於加快發展現代保險服務業的若干意見》又進一步細化明確指出探索運用股權投資、戰略合作等方式，設立醫療機構和參與公立醫院改制擴大健康服務業用地供給，優先保障供應，同時鼓勵符合條件的保險機構投資興辦養老和健康服務機構。11月17日國辦發〔2014〕50號《國務院辦公廳關於加快發展商業健康保險的若干意見》又進一步強調指出要引導投資健康服務產業，鼓勵商業保險機構遵循依法、穩健、安全原則，以出資新建等方式新辦醫療、社區養老、健康體檢等服務機構，承接商業保險有關服務。各地區要統籌健康服務業發展需要，加強對具有社會公益性的商業健康保險用地保障工作。鼓勵商業保險機構積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。這些頻頻發布強勢推動的利好政策，為專業健康保險公司深度介入健康管理產業鏈，大力推動健康管理服務掃清了政策壁壘，為健康管理的發展營造了良好的外部發展環境。

（二）市場環境呈現積極變化。新醫改方案出臺后，政府在醫療衛生事業方面的持續投入在直接帶動醫療衛生服務業發展的同時，也帶動了醫藥衛生資訊系統、保健器械、中醫藥創新等相關健康產業的發展，初步形成了規模化的產業格局，這為專業健康保險公司健康管理服務的開展和健康產業鏈的打造創造了前所未有的產業基礎。隨著廣大人民群眾生活水平的不斷提高和生產、生活方式的轉變，尤其是伴隨著近年來社會競爭的日益加劇和霧霾等環境污染的不良侵蝕，廣大人民群眾的亞健康狀況日漸突出，據統計全國目前亞健康人群的比例達到75%，只有5%的人是完全健康的，且慢性疾病已經成為影響現代人身體健康的主要因素，這一狀況短期內難以有很大改善，廣大人民群眾對健康管理的潛在需求進一步增加，這又為健康管理服務的發展提供了前所未有的市場基礎。我國全民基本醫療保險制度初步建立后，特別是十八大以來，我國部分地區（如天津、青島等）積極順應國際社會醫療保險由疾病保險到健康管理，由事后補償型向預防與補償結合型的這一發展趨勢，正在積極探索基本醫保在疾病預防、健康管理、長期照護等方面深度融合與創新，以更好地發揮基本醫保的基礎性作用，提高醫保基金的使用效率。這一積極創新發展趨勢將會帶來健康管理支付費用的重大變革，並給健康管理服務帶來不可想象的巨大市場，這必將為健康管理的快速發展奠定堅實的制度基礎。

（三）現有存量客戶資源豐沛。經過近幾年的業務拓展，我國專業健康保險公司尤其是人保健康積極開拓各類政府委派業務，創新承保了以 “湛江模式”、“太倉模式”、“平谷模式”等一系列具有代表性的成塊性、規模性政府委派業務，積累了非常龐大的客戶群。這不僅為自身健康管理業務的拓展和業務創新提供了天然的“練兵場”，更為單獨核算的健康管理服務迅速挺過生存期，實現可持續發展提供了堅實的“底線”保障。

四、對策：長期短期結合，機制體系並舉，戰略戰術兼顧

基於以上對我國專業健康保險公司健康管理服務的分析與認識，本著當前與長遠相結合，機制與體系建設並舉、戰略與戰術合理兼顧的工作方針，筆者特提出了五個方面十五條對策措施，以搶抓當前機遇，實現其健康管理業務可持續發展。

（一）圍繞健康管理理論創新研究能力提升，謀劃兩項舉措

1.加大政府對健康管理理論研究的投入。健康管理理論創新具有突出的外部性和技術共性特征，要強化政府對健康管理理論創新的投入，明確政府支援具備較強公共性的健康管理理論創新的責任和義務。把健康管理理論創新納入國家自然科學基金和國家社科基金立項項目，通過橫向縱向課題，強化健康管理產業鏈所涉各類主體開展理論研究。樹立創新導向，完善創新資金“定投”機制，營造鼓勵理論創新的環境，讓一切有利於健康管理理論創新的因素競相涌流。

2.強化整體規劃協調力促產業鏈理論突破。健康管理服務涉及產業鏈較長，需要整個產業鏈理論創新的整體突破。政府要積極引導和協調各主體在理論創新中的分工協作，通過科學的規劃和協調促進健康管理產業鏈理論創新的整體突破。

（二）圍繞形成強有力的配套措施，推進四項工作

3.優化外部法制環境。抓緊制定健康管理行業技術標準、行業準入標準，進一步完善健康管理產品創新的保護機制，積極完善與健康管理行業發展相配套的法律法規體系，為健康管理的良性規範發展奠定堅實的法律基礎。建立嚴格執法，廉潔高效、投訴處理便捷的執行環境，切實保護消費者的合法權益。倡導健康向上可持續發展的經營理念，防范行業無序競爭，強化行業誠信意識和誠信體系建設，營造良好的外部經營環境。

4.建立醫療數據資訊共用機制。盡快建立社保部門、醫療機構、商業保險公司之間的醫療數據資訊共用機制，充分發揮基礎數據在設計健康管理產品和健康管理方案方面的基礎支援功能。通過對共用醫療數據的深度挖掘、積累和分析和資訊共用技術水平的提升，有效增強對我國廣大人民群眾健康規律的認識與把握，提升健康管理產品和健康管理方案開發的針對性和專業化水平。

5.加快學科和專業人才培養體系建設。健康管理學科和專業人才培養體系建設是一項系統工程，要以加快健康管理理論創新、技術提升和培養實用型、應用型人才為特色，打造穩定的學科隊伍、適用的實驗室與學科研究基地、規範的學科管理制度和有效的學科課程為目標，恰當切入、科學版面，合理規劃學科和專業人才培養體系建設，努力成為健康管理理論創新、實踐創新和專業人才技術供給的核心支撐體系和發展動力源(600405,股吧)泉。

6.力促加快社會醫保支付方式改革。順應疾病保險到健康管理的發展趨勢，加快部分地區基本醫保在疾病預防、健康管理、長期照護等方面深度融合的創新試點步伐，凝聚共識，進一步擴大試點范圍，積極推動社會醫保支付方式由事后補償型向預防與補償結合型轉變，力促激活我國這一最大潛在健康管理消費市場。

（三）圍繞健康管理能力提升，夯實五大基礎環節

7.夯實健康管理基礎運營平臺。盡快謀劃成立健康管理中心，緊跟國內外健康管理發展狀態，提供市場上主流的健康教育、健康資訊采集、健康檔案評估、健康干預指導、生活方式管理、慢病管理和康復指導健康管理服務。建立涵蓋體檢儀器、醫療設備、康復器具等能夠支撐基礎健康管理服務的必要硬體、客戶管理系統和基本的康復護理中心，打造專業化服務團隊，形成運行穩定、服務高效的健康管理基礎運營平臺。

8.構建完善的研發體系。一是加大研發力量投入。專業健康保險公司要制定明晰的研發投入規劃，清晰界定年度研發投入預算，成立專項資金，並建立隨業務增長而增長的研發投資聯動機制，保證必要、及時、足量的研發投入。二是成立公司內部研發平臺。成立內部研發組織，引進國內外領軍人才和專家團隊，提供充足的研發設備，創新激勵機制，營造濃厚的研發氛圍，著力加快自主研髮型科研團隊建設。三是借力外部研究資源。加大與國內外高等學校、科研院所的合作力度，利用高校資源，依托各類科研院所創新平臺，為健康管理產品技術研發和專業人才培養助力。

9.找準產品開發著力點。一是深度聚焦三大核心技術產品開發。積極借鑒國際成熟健康管理產品，結合我國現階段國情，集中精力開發適合我國健康管理需求特點的癌症災傷性管理、慢性病管理和職業病、殘疾康復醫療產品與服務。二是聚焦現實熱點開發防污染促環保類泛健康維護類產品。如針對北方地區霧霾頻發的和當今水污染現狀，發揮自身健康管理優勢，與相關上下游企業聯合開發與普通防霧霾促健康類防霾口罩、各種類型空氣凈化器、自來水環保凈化器有適度差異，能夠提供附帶部分衍生健康管理服務功能的熱點產品。三是開發便攜式能夠供患病家庭及時靈活檢查身體機能指標的監測儀器。如針對心臟病患者，開發能夠即時提供心電圖各項指標特征和相關解釋的遠程聯網數據檢測儀。

10.提供一攬子解決方案。構建涵蓋全生命周期的從搖籃到墳墓的整體解決方案。針對非疾病狀態，進行生活方式管理、通過實施健康教育、健康咨詢、風險預警等方案，達到干預潛在健康風險，降低疾病發生率的目的。針對疾病狀態，通過實施診療管理、疾病管理、案例管理、康復管理等方案，達到干預健康風險，減少疾病損失的目的。對於專業健康保險公司囿於現有自身資源、技術和條件不能提供的健康管理服務項目，通過有效整合上下游健康服務產業鏈，為客戶提供便利、快捷、一條龍式的整體解決方案，滿足客戶全方位、多層次健康管理服務需求。

11.積極推進成果轉化。積極推進產學研一體化進程，促進科技成果向現實生產力快速轉化。針對開發出來的健康管理服務和產品，要組織好各界力量做好技術和可行性評估。借助自身開拓的大型政府委派社保類項目、健康管理中心和相關上下游產業鏈客戶群體積極穩妥推進試點工作。待健康管理產品和服務成熟，具備持續穩定的客戶群體和盈利來源時，再積極大范圍推廣，使健康管理產品和服務真正做到實際、實用、實效，切實轉化成與健康保障並駕齊驅的的生產力。

（四）圍繞形成可持續的盈利來源，聚焦三項舉措

12.鎖定目標客戶群體。政府社會醫療保險、工傷保險及公共衛生服務項目是現有條件下專業健康保險公司健康管理最具現實性和潛力的市場，是獲取成塊性、規模性業務度過生存期的最重要途徑，一定要加強公關積極拓展。一是積極承接公共衛生服務全民健康檔案服務。針對新醫改后逐步在全國統一建立居民健康檔案的契機，加大對政府相關部門的溝通和公關力度，在提供居民健康檔案的同時，通過免費提供適度配套的健康管理服務，增強客戶讓渡價值，實現全民健康檔案公共衛生服務項目的有效承接。二是積極承接工傷保險補償對象康復治療項目。依托專業健康保險公司自身開拓的工傷保險和補充工傷保險項目，積極介入工傷保險和補充工傷保險補償對象后期殘疾、職業病等后續康復維護項目。三是乘機介入部分地區基本醫保與健康管理融合創新項目。緊跟我國部分地區（如天津、青島等）啟動探索的基本醫保在疾病預防、健康管理、長期照護等方面深度融合與創新項目，積極幫扶參與當地政府社保部門開展試點工作，爭取通過該自身提供的健康管理服務，獲得社會效益和經濟效益的雙豐收。四是嘗試探索針對慢性癌症患者的災難性病傷管理。依據自身的康復醫療中心，針對罹患癌症患者特別是公司重大疾病保險投保對象實施災難性病傷管理，為慢性癌症患者提供各種醫療服務和高度專業化的疾病管理，通過幫助癌症患者協調醫療活動和管理多維化的治療方案，在減少花費的同時，使醫療需求復雜的病人在臨床、治療費用和心理上都能獲得最優化結果。

13.開發附屬健康管理產品。考慮到我國現階段客戶的消費心里和健康管理產品現狀，單獨的健康咨詢、健康教育很難實行收費模式，應集中精力開發附屬健康管理產品。重點抓好針對職業病康復、殘疾管理的康復醫療器械和以空氣凈化、防霧霾口罩等針對時下概念需求較旺的健康環保產品的開發、研制和銷售。針對上述附屬健康管理產品，可采取自身研發、外部客製和合作開發制造等方式打進目標消費市場。

14.打造提升生命質量的大健康產業鏈。一是以生命幸福感和愉悅度為目標，服務城鎮中高階人群為核心，采用自身投資或參股的形式構建涵蓋吸氧、spa、健身、集休閑，運動、娛樂功能與一體的多功能休閑娛樂中心。二是以維護促進健康為目標，服務離退休老干部、企業家和高階亞健康人群為核心，建立涵蓋藥膳調理、心理治療、中醫推拿、針灸保健、中醫養生調養文化為主的能夠提升生命層次的高階健康呵護中心。三是以提升生命質量為目標，服務老年離退休人群為核心，整合行業資源，逐步探索推進融保險、健康、養老於一體涵蓋診療中心、養老社區、護理平臺的綜合型高階健康養老基地。考慮到當前專業健康保險公司打造綜合型高階健康養老基地的復雜性，當前應以打造高階健康呵護中心和多功能休閑娛樂中心為主。要注重離退休老干部、企業家和高階人群基本醫保個人賬戶基金的開發，迅速獲取成塊性、規模性業務，使其成為現金流的重要來源。

（五）圍繞擴大健康管理服務影響力，加強三項宣傳推動

15.喊響叫亮專業健康保險公司健康管理服務名牌。要以實際的點滴行動，影響廣泛的大型項目服務效果不斷提升贏得市場口碑，擴大宣傳，增強市場影響力。一是憑借自身專業優勢切實為自身項目帶來實際效果。借助自身已開拓的社保醫療、工傷等政府委派項目，針對門診慢性病、特殊病患者和工傷康復人員，分別開展有針對性的慢病管理、特殊病災傷管理和后續康復理療服務，通過社保醫療政府委派項目整體賠付的降低和工傷康復人員理療康復理療效果滿意度的提升，實現政府得民心、群眾得實惠，行業得發展的良好實際效果和宣傳效應。二是打造免費健康管理微信運營服務平臺。開發專屬健康管理公共微信號，依托后臺健康管理服務團隊，不僅提供必要的健康管理知識，更提供免費的健康咨詢服務。借此凝聚擴大客戶群，提高健管平臺認知度和美譽度。三是倡導健康的生活方式和生活理念。借助全國馬拉松賽事，倡導健康運動的生活理念。積極參與防范霧霾危害宣傳，為客戶免費提供pm2.5當地指數，提升生命呵護質量，增強自身公眾影響力。

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