你買的是「保障」還是「風險」？

文●許資旻. 何楷平. 黃晴冬

相信少有民眾會細看條款，但是根據財團法人金融消費評議中心統計，壽險理賠案件爭議以「理賠金額認定」為主，非理賠案件則為「業務招攬爭議」；產險爭議理賠案件則以「理賠金額認定」為主，非理賠案件為「續保爭議」，而這些爭端都與保單條款息息相關！

睜大眼睛看 一個字差很大

續保，指的是當保險契約期滿，投保人提出申請、延長保險契約期限，保險公司再依照當初簽訂契約的續保權益不同，予以承保。因此，攸關續保權益的，皆為「定期險」。不想在續保上栽跟頭，就必須釐清續保的種類，目前，市面上定期險大多分為「保證續保」與「不保證續保」。

一、「保證續保」

是指保險期間屆滿，要保人只要持續繳交保費，保險公司就不得拒絕續保，而被保險人的健康狀況、理賠紀錄等也在所不論。

二、「不保證續保」

需經過保險公司的同意才得以續保。

「市面上傷害險大多是『不保證續保』，」台名保險經紀人公司業務副理陳彥志指出，意外事故的發生率與疾病沒有直接關係，被保險人較不會因體況問題而遭到拒保，但是遭到拒絕續保仍有其它原因。壽險業拒絕續保原因大多為理賠過於頻繁，有道德風險的疑慮；至於產險業，則因再保機制影響，對於理賠的承受力較低，因理賠紀錄而拒絕續保的可能性較大。

壽險公會理賠小組召集人徐植萱說，保證續保的保費一定比較貴，而不保證續保的保費雖然較便宜，但保戶需承擔當身體狀況變差，保險公司可能雨天收傘的風險；當保險公司看到被保險人身體狀況愈來愈差，通常就不予以續保，但偏偏隨著年紀增長，健康狀況下滑，正是保險需求高峰期，這時卻可能面臨保障缺口。

健康告知的「或」VS.「且」

看走眼，當心觸犯「告知義務」

公勝保險經紀人屏東業務中心大仁事業部經理林政華提醒，不是每張保單健康告知的問題都一致，保戶在填寫時，必須特別注意「或」、「且」兩字的差異。

舉例來說，A 公司的傷害險保單，在詢問「目前身體機能是否有下列障害？」的選項中，問到關於眼睛的部分「曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表○．三以下。」

而同樣是傷害險，B 公司則是問：「…… 接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，或一目視力經矯正後……」。如果同時符合「曾接受眼科專科醫師治療、診療或用藥」、「一目視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表○．三以下」兩個條件，這題就應勾選「是」；如果只符合其中一個條件，或是兩個都沒有符合，就是勾選「否」。如果勾錯了，不但會影響核保結果，也可能會產生理賠爭議。

列舉式 VS. 概括式 實支實付，不是什麼都付

在所有醫療險中，限額內實支實付的醫療險，符合消費者「花多少，賠多少」的期待，是許多人投保的首選之一。不過，實支實付並不是真的什麼都賠，要看保單是「列舉式條款」還是「概括式條款」。

簡單來說，列舉式條款就是「有列有賠，沒列沒賠」，概括式條款則是「除了不保事項，其他都賠」。以住院醫療費用保險金為例，如果是列舉式條款，就會強調「哪些有賠」：

醫療險有除外 整型做美容 不算數！

台灣人壽理賠部部長藍東義形容，保險的承保範圍就像一塊蛋糕，死亡、疾病、意外、生存…… 等保障，就是不同口味；而「除外責任」就像蛋糕腐壞的部分，要防止黴菌擴散，切掉腐壞處才能保全蛋糕的完整。此外，為了不讓蒼蠅聚集，也要排除蛋糕上甜膩的奶油、淋糖蜜的水果，即是「不保事項」。

翻閱各家公司的保單可以發現，法定除外責任是統一化的，依壽險保單示範條款來看，保險公司不給付保險金的情況有三：一是要保人故意致被保險人於死、二是被保險人故意自殺或致殘、三是被保險人因死刑、拘捕、越獄而死亡或殘廢。「簡單來說就是犯罪或違反善良風俗的行為，」藍東義表示，幫家人投保多張保單後謀財害命，這類社會新聞可見到的殺人詐保案就屬於除外責任。事發原因攸關理賠與否，保險公司也會小心處理，就曾有工程公司負責人自戳左眼想申請理賠，被調查人員懷疑案情不單純而報警，揭發詐保罪行。

除此之外，酒駕、吸毒等犯罪行為，也會被理賠拒於門外，「除外責任」的設計，能杜絕這些罪犯把保險當成金庫，更避免不肖行徑被模仿。

要注意的是，保險主要目的在預防不可抗力、不可預料之事，因此，自發性而非必要醫療行為，醫療險就不理賠。比如整型、整牙等美容手術，或裝設義肢、義眼、助聽器等輔助器材，以及健檢、戒酒、戒毒、養老、人工受孕等並非以治療為目的的行為，懷孕、流產、分娩等自然生產過程也不包含在內。

來源：《現代保險健康理財》 348 期

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