〈理財〉別以為診斷書上寫手術 保險公司就會理賠

現在醫療技術越來越發達,尤其健保改制後,許多手術已被劃分為處置項目,等到民眾向保險公司申請理賠時,才發現自己動的手術不在理賠範圍內,很多民眾可能會疑惑,醫院開的診斷書上寫的是手術,申請理賠時保險公司卻以處置為由,不予理賠,其實跟民眾在醫院進行的手術項目有關係。

錠嵂保經表示,目前實支實付理賠手術分兩種,一種是住院手術,一種是門診手術(當天可回家),但要注意,門診手術並非所有實支實付都會理賠,還是要按照保單條款認定,所以大部分的保險公司會以條款中手術列表裡的項目進行理賠。

錠嵂保經表示,常見的就是清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣的電燒治療;皮膚冷凍治療等,都算是「處置行為」。除非保單條款中有約定此項有理賠,否則保險公司都會以不屬於健保醫療費用支付標準中第二部第二章第七節中所列的手術項目,而拒絕理賠手術保險金。

錠嵂保經指出,目前保單條款中的「手術」沒有明確定義,因此保險公司大多認定手術要符合麻醉、切割、縫合等手術行為,才會理賠保險金。

對於手術及處置,在醫學上沒有明確的區分,而手術也是屬於醫療處置的一種。這些醫療行為是否為手術,還是要以醫生認定為準;並且在進行治療時同時留下手術紀錄表。

不過錠嵂保經建議,民眾可以透過兩個方式自行查詢,一、申請手術紀錄表,可了解醫生申請健保點數時,是選擇手術還是處置。二、可使用衛福部「醫療服務給付項目及支付標準網路查詢服務」查詢。